义乌市人力资源和社会保障局附件1: 义乌市医疗保险定期考核评分MATCH_word_1714384981001_0 ( )年度 医疗机构名称: 考核得分: 分项目 考核内容 考核办法 扣分标准 扣分 值 未建组织扣1分; 1、建立由分管领导和相关人员组成的医疗保险管理组织，明确分工，落实责任，2分 听取介绍，查阅记录 未明确分工扣0.5分; 医疗保 并配备专人负责医疗保险管理工作 无专人负责扣0.5分。 管理制度不健全扣1分; 险基础 2、各项医疗保险管理制度健全，相关文件资料保管规范齐全 2分 听取介绍，查阅文件 文件资料保管不规范、齐全扣1分 管 理 3、定期组织例会，对医疗保险服务管理工作有分析、有总结。每季不少于1次 2分 查阅会议记录 每少一次扣0.5分 (10分) 4、积极配合医保经办机构对医疗服务和费用的监督、审核，及时提供需要查阅听取介绍，现场查看 不积极配合监督、审核的扣1分; 4分 的医疗档案、财务账册和有关资料 接受投诉 不能及时提供有关材料的扣1-2分 1、公布医保就医流程，设置咨询台和医保专用窗口，方便参保人员就医 2分 现场查看 不符合规定的扣1分 未设立意见箱的扣0.5分; 2、设立“医疗保险意见箱”，公布医疗保险咨询投诉电话 2分 现场查看 未公布咨询投诉电话的扣0.5分 不能做到价格、收费公开的扣1分; 医疗保 3、药品、医疗服务项目收费实行明码标价，并向就诊人员提供费用明细清单 2分 现场查看，人员访谈 收到投诉并经查实的1例扣0.5分 经查实，门诊违规1例扣2分，住险服务 4、提供医疗服务时严格核查人、证、卡，杜绝冒名就诊和冒名住院现象 5分 现场查看，查阅资料 院违规1例扣4分 出入院标准把握不严(含挂床、分解 管 理 5、严格掌握医保病人的出入院标准，及时、清晰做好医疗文书书写 2分 现场查看，查阅资料 住院)的，查实1例扣2分;病例处(20分) 方书写不规范的1例扣0.5分 6、提供“二个目录”外用药、检查、服务及限制类药品的，需征得参保人员或未征得病人或其家属同意的，查实1 5分 现场查看，查阅资料 其家属同意 例扣1分 7、严格执行分级转诊及转诊会诊制度，不得推诿病人 2分 结合投诉情况 发现、核实一例扣0.5分 —1— 将非医保药品列入医保目录范围的1、医疗保险药品目录执行情况 3分 现场查看，抽查处方 每例扣1分;甲乙类目录药品对应错误的每例扣0.5分 2、医疗保险目录内药品备药率达到规定标准 2分 现场查看 每降低1个百分点扣0.5分 用药 3、目录外药品费用占药品总费用的比例控制在10%以内 2分 抽查资料 每超出1个百分点扣0.5分 管理 抽查资料，结合投诉 4、严禁串换药品 6分 每查实一例扣3分，最多扣15分 情况 医疗保 (19分) 5、严格执行门诊配药量和出院带药量的规定 3分 查阅病历、处方 违规1例扣2分，最多扣15分 险业务 6、抗生素、营养制剂使用等特殊用药符合规定 3分 查阅病历、处方 不符合规定的每例扣1分 管 理 7、按参保人员要求提供外配处方 1分 结合投诉情况 发现、核实1例扣0.5分 (28分) 将非医保诊疗项目和服务设施列入诊疗服 医保范围的每例扣1分;诊疗项目 1、医疗保险诊疗项目和服务设施执行情况 3分 现场查看，抽查病历 和服务设施对应错误的每例扣0.5务项目 分 2、医疗保险服务项目所占比例达到规定标准 2分 现场查看 每降低1个百分点扣0.5分 管 理 (6分) 3、特殊检查、治疗符合规定 3分 抽查病历 不符合规定的每例扣1分 1、账目清晰整洁，对应关系清楚 2分 抽查资料 不符合规定的扣2分 医疗保 险财务 2、财务、统计报表完整、准确 2分 抽查资料 不符合规定的扣2分 管 理 (6分) 未按规定时间和要求上报的每例扣 3、每月费用结算报表、结算明细、相关票据等上报及时 2分 根据日常执行情况 0.5分 —2— 未定期组织学习的扣2分， 1、定期组织工作人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定。

工作人员医疗保 3分 听取介绍，现场抽查 工作人员医保业务不熟悉的每例扣熟练掌握医保政策 险政策 0.5分 宣 传 (6分) 2、采取各种形式进行宣传教育，如设置宣传栏、编印简报、宣传资料等 3分 查阅资料，现场查看 未开展宣传的扣1-2分 未建立制度的扣1分 1、按照信息安全要求，建立由分管领导和相关人员组成的PSAM卡和2分 听取介绍，查阅资料 未明确分工的扣0.5分 医保前置机信息安全组织和制度，明确分工，落实责任 无专人负责的扣0.5分 安全 不按申请变更使用地址的扣1分; 管理 PSAM卡数量与中心端备案不一致2、按申请变更PSAM卡使用位置或使用数量 1分 实地查看 (4.5的或PSMA卡给其他单位使用的，扣分) 10分 文件资料保管不齐全、规范的，扣 3、人劳局信息中心下发的信息安全等管理制度、资料需保管齐全;1.5查阅资料 0.5分 医疗保 定期组织开展信息安全制度学习，每季不少于一次 分 学习每少一次扣0.25分 险信息 不积极配合的扣0.5分; 管 理 不及时提供账户密码的扣0.5分 (10分) 医保前置机发现病毒扣1分; 将与医保业务无关的文档拷贝或安信息安 装到联网计算机上的扣0.5分; 全审计 5.5信息安全审计 现场查看，接受投诉 医保联网计算机能上互联网的扣(5.5分 0.5分; 分) 医保专线不按规定使用的扣0.5分; 程序修改不及时的扣1分; 故障排除不及时的扣0.5分 —3— 附件2: 义乌市医疗保险总额预付结算方式评判考核标准 医院名称: 考评得分: 分 扣 考评项目 考评内容及说明 评判标准及控制目标 值 分 在上一年度的基础上下降不得超过5%，每超过一个百分点，扣1分。

住院人次与住院人数的住院人次/住院人数 15 比值控制在1.5之内，每超过0.05，扣1分。 人均住院费用/次均住院费用 在上一年度的基础上不得增长，每增长一个百分点，扣1分。 15 费 用 每床日费用(总费用/总住院日) 在上一年度的基础上增长不得超过5%，每超过一个百分点，扣1分。 10 控 制 药品费用占总费用的比例(药占比) 在上一年度的基础上不得增长，每增长一个百分点，扣1分。 10 情 况 自费药品占药品总费用的比例 在上一年度的基础上增长不得超过5%，每超过一个百分点，扣1分。 10 (70分) 诊疗费用占总费用的比例 在上一年度的基础上增长不得超过10%，每超过一个百分点，扣1分。 5 大型检查结果阳性率(CT、MRI、综合考评，在医保年度考核中抽查病历，检查结果阳性率应在60%以上，每低一个点，扣1分。 5 DSA、PTCA等) 在医保年度考核中综合考评。市属医院?90%，社区卫生服务中心?85%，每低一个百分点，扣1医保病人住院满意度 10 分。有拒收医保病人的情况，每查实一例扣1分。收到参保人员投诉，每查实一例扣0.5分。 医 疗 在医保年度考核中综合考评。要求医疗文书合格率在95%以上。

在检查中发现不规范病历，医疗文书书写规范率 5 每份扣0.5分。甲级病历率90%以上，每低一个百分点，扣1分。 服 务 医保病人转院率 以医保数据综合考评。 5 管 理 疾病主要诊断符合率 在医保年度考核中综合考评。要求入出院诊断符合率95%以上，每低一个百分点，扣1分。 5 (30分) 自费结账率 不得超过1%，每超过一个百分点，扣0.5分。 5 (备注:以上统计数据中不包含无统筹支付人员) —4— 附件3 2011医疗年度考核时间安排 日 期 考 核 单 位 上 午 市中心医院 7月 20日 下 午 市妇保医院 东方医院 上 午 市精神卫生中心 稠城中心卫生院 7月23日 上溪中心卫生院 城西中心卫生院 下 午 新法风湿病医院 义亭中心卫生院 上 午 市中医医院 7月24日 下 午 苏溪中心卫生院 大陈中心卫生院 上 午 义乌杭口门诊部 廿三里中心卫生院 7月25日 下 午 视光眼科医院 稠州医院 近视治疗医院 市口腔医院 上 午 江东中心卫生院 7月 26日 下 午 后宅中心卫生院 北苑中心卫生院 上 午 赤岸中心卫生院 市第二人民医院 7月 27日 下 午 稠江中心卫生院 复元医院 共25家定点医疗机构 —5—