大病历书写范文大病历书写范文模板大病历入院病历范文篇一:大病历书写范文入院病历科室：病区：一姓名：****：学生婚姻：未月24日19:50病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：右膝右足疼痛30分钟现病史：患者因“右足右膝疼痛30分钟”入院。入院前三十分钟因车祸致右膝右足擦挫伤伴疼痛，右足背三处擦伤，右膝约一3cm挫伤。无原发性昏迷，无逆行遗忘，无恶心呕吐。既往史：青霉素过敏。否认传染病史，否认外伤手术输血史。无疫区居住系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史。否认肺结核病人接触史。循环系统：否认胸痛、胸闷史，无高血压史。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、蛋白尿。消化系统：无恶心呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹泻腹痛史。内分泌系统及代谢：无烦渴、多饮、造血系统：无皮肤紫癜或皮下出血史。无鼻出血史。神经精神系统：无头晕、头痛。无意识障碍或癫痫发作史。运动系统：无关节疼痛及运动障碍月经史：147/2808.6.1家族史：无遗传病史。体格检查T:36.5P:80BP:96/70mmhg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，查体合作。皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点。淋巴结：枕部、颈部、颏下、颌下、锁骨、腋窝、腹股沟处淋巴结未扪及肿头颅及五官头颅：头颅无畸形，头发浓密，分布均匀。

眼部：无倒睫，无脱眉，活动自如，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳部：听力正常，外耳道无脓液流出，耳廓、乳突无压痛。鼻部：鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无煽动，无流涕流血，鼻窦区无压口腔部：口唇无发绀，无龋齿、缺齿，牙龈无红肿。舌红苔薄黄。扁桃体无肿大，咽部无充血。颈部：颈软，对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称无畸形。胸式呼吸为主。乳房对称无压痛。肺脏视诊：呼吸运动两侧相等。触诊：呼吸动度一致，触觉语颤无增强，无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音。听诊：无干湿罗音，无病理呼吸音。心脏视诊：心尖搏动位于右锁骨中线第五肋间隙。触诊：心尖搏动同上。未及心包摩叩诊：心浊音界如下：左(cm)肋间隙右(cm)2.5左锁骨中线距前正中线8.0cm.听诊：心率：75闻及心包摩擦音。周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及水冲脉。腹部视诊：平坦，无腹壁静脉曲张，未阴性。叩诊：鼓音。移动性浊音阴性。管杂音。外生殖器及肛门：未查。脊柱及四肢：脊柱无畸形。右膝一约2cm挫伤，右足背三处擦伤，无活动性出血，伴疼痛。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查及摘要略。诊疗计划：抗炎对症治疗。

初步诊断：右膝及右足背擦挫伤。完整住院病历范文2篇二:大病历书写范文„住院号：2013007814姓名:何**„姓名：何****：年龄：71民族：汉族婚姻：已婚出生地：职业：院日期:记录日期：湖南衡阳祁东2013-07-2916:002013-07-2917:30病史陈述者：病史由患者本人及家属叙述主诉：反复咳嗽、气促十余年，加重十天现病史：患者于十年前每到春冬季节及天气变化受凉后便开始出现咳嗽、咳痰、气促、喘息不适，咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，曾多次入住我院就诊治疗（具体用药不详），症状好转后出院。近十天来，患者上述症状再次发作，呈进行性加重趋势，无发热、咯血、呕吐、腹痛、腹泻等不适，今患者及家属为求进一步系统治疗，随来我院住院治疗。起病以来，患者精神、食纳、睡眠差，大小便正常。既往史：既往体质较差，曾有“肛门脱垂”病史两年余，具体不详。否认“高血压、糖尿病”病史，否认"肝炎、结核"等传染病史。无手术、外伤史，无输血史，无中毒史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。系统查询呼吸系统：既往有慢性咳嗽、咳痰病史十余年，咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，无明显胸痛。

循环系统：偶有胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕消化系统：既往无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显慢性腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，偶有便秘，无皮肤黄染、体重下泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏，眼花，耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸，发热，骨骼疼痛史。代谢及内分泌系统：既往无食欲异怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史。„住院号：2013007814姓名:何****节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史。个人史：生于原籍，未去过外地久居，无血吸虫疫水接触史，无毒物接触史，生活起居规律，无不良嗜好，无重大精神创伤史。婚育史：适龄结婚，育有2配偶及子女均体健。家族史：家族成员均体健，否认家族遗传病史及传染病史。T36.5P92BP120/80mmHg一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，端坐体位，慢性面容，查体合作。

皮肤黏膜：色泽潮红，弹性减低，温度中等，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣，眼睑无浮肿，双下肢无明显水肿，毛发分布正常，无疤痕、溃疡。淋巴结：耳前、耳后、颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝淋巴结及腹股沟淋巴结未扪及肿大。头部及器官头颅：大小正常，无畸形，无压痛，无肿块，头发灰白，有光泽，分布均匀。眼：无倒睫，无脱眉，眼睑无浮肿，球结膜无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无云翳、白斑，眼球无突出，运动自如，双眼瞳孔等大等圆，直径约3mm,直接间接对光反射灵敏。耳：双耳形态正常，外耳道无脓性分泌物，耳廓、乳突无压痛。鼻：鼻中隔无偏曲，鼻翼扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口腔：无异味，唇色红润，无发绀，无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，咽部无红肿，无充血，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，无充血，双侧腮腺无肿大。颈部：颈软，颈静脉稍充盈，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称，桶状胸，乳房两侧对称，无硬结，肋间隙正常，无胸壁静脉曲张，无胸壁压痛，无皮下捻发感。肺脏视诊：双肺呼吸运动两侧对称，呼吸频率约25次/分，节律规整。{大病历书写范文}.触诊：两侧呼吸动度均等，语颤正常，无胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音，肺下界右锁骨中线肋间，左右腋中线第8肋间，左右肩胛下角第10肋间，双肺移动度约6cm。„住院号：2013007814姓名:何****诊：双肺呼吸音增粗，可闻及散在湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外1cm处，搏动 范围直径约1cm，剑突下无异常搏动。 触诊：心尖搏动位置同上，无震颤， 摩擦感，抬举样搏动。 锁骨中线距前正中线11cm,心界向 左下扩大。 听诊：心率P92 次/分，心律齐， 无异常心律，各瓣膜区未闻及明显的病 理性杂音，无心包摩擦音。 血管检查：桡动脉搏动有力，节律 整齐，无奇脉或脉搏短促，水冲脉，血 管弹性正常， 无毛细血管搏动和枪击 腹部视诊:腹部无膨隆，腹式呼吸，呼吸 频率25 次/分，未见腹壁静脉曲张，未 见明显胃肠型及蠕动波。 触诊：腹平软，无压痛，无反跳痛， 无肌紧张，无包块、肿块，无液波震颤。 脏器触诊: 未触及，胆囊点无压痛，墨菲征阴性。叩诊：移动性浊音阴性，肝浊音界 存在，双肾区无叩击痛. 听诊：肠鸣音3-5 次/分，音调适中， 无震水音，无血管杂音。 肛门及生殖器：无肛裂，痔疮，直 肠指检肛门括约肌紧张度减低，未发现 肿物，无狭窄和压痛。

外生殖器发育正 常,无畸形，无溃疡，阴毛分布正常，尿 道无异常分泌物。 脊柱四肢：无畸形，活动自如，无 压痛，强直，瘫痪，肌肉萎缩，骨折， 杵状指，无静脉曲张，关节无红肿，无 肿胀。 神经系统：生理反射存在，未引出 病理反射。 实验室器械检查 2013-7-29 本院腹部彩超示双肾积 水（左轻/右重），建议进一步检查。 „住院号：2013007814姓名: 何远大„ 2013-7-29本院胸部正侧位片示：双 上肺陈旧性肺结核，慢性支气管炎并肺 气肿。 2010-7-29 本院心电图示：1.窦 性心律，偶发室早 病史摘要患者何远大，老年男性，71 家务农。因反复咳嗽、气促十余年，加重十天由家属陪同送入我院我科。查 体：T36.5，P92 次/分，R25 BP120/80mmHg，神志清楚，发育正常，营养良好，慢性病容，端坐体位，皮肤、 巩膜无黄染，无水肿，双肺呼吸音粗， 双肺可闻及散在湿性啰音，心界向左下 扩大，心率P92 未触及，双肾未触及，墨菲征阴性，肠鸣音5-7 次/分，脊柱四肢无畸形，活动 自如。辅助检查：腹部彩超示双肾积水 （左轻/右重），建议进一步检查；胸部 正侧位片示：双上肺陈旧性肺结核，慢 性支气管炎并肺气肿；心电图示：1.窦 性心律，偶发室早 初步诊断:1.慢支并肺炎2.阻塞性肺气肿 3.肺源性心脏病 4.肛门脱垂 医师签名：唐 各科病历书写范文(免费完整版)篇三:大病历书写范文 各科病历书写范文 疯狂的人 ----病案书写 病案系病历及其它医疗护理文件 的总称。

病历包括入院记录、入院病历、 病程记录、手术记录、转科记录、出院 记录和门诊记录等。 ----第一节 病案书写的一般要求 及注意点 1．新入院患者的入院记录由住院 医师认真书写。有实习医师者，除入院 记录外，另由实习医师系统书写入院病 历。入院病历不可代替入院记录。在病 史询问及体格检查时，住院医师应指导 实习医师进行。 2．入院病历及入院记录须在采取 病史及体格检查后，经过综合分析、加 工整理后书写。所有内容与数字须确实