来源 /中华医学教育杂志，2016年36卷6期，801-806

本文荣获2016年度中华医学百篇优秀论文奖

【摘要】 在健康中国的战略行动中，在“以健康为中心”的战略方向中，在医学生的人文素质教育中，对医学人文局限性和碎片化的认识渐成共识。本文以通识教育与专业教育相结合为基础，创造了大健康人文的概念，提出了“全人、全面、全程、全时、全方位”的“五全”理念，构建了大健康人文教育模式，后者包括研究基础、理论教育、实践教育和考核评价等4个模块和生命教育、健康教育、核心人文教育、专业教育、实践教育和考核评价等6个载体。

【关键词】健康中国；医学院校；医学生；人文素质；教育模式

【作者简介】山西医科大学健康人文研究中心(段志光、邓蕊、姜峰、张妍婕)；研究生学院(解军)；教务处(郑金平、骞宪忠)；管理学院卫生管理学教研室(张持晨、章娟)；人文社会科学学院(王志中、任胜利)；团委(孙俊狮)；学生处(刘志伟)；基础医学院办公室(郜亮)；基础医学院(糜静) ；030001太原

随着人类生活环境的变化，人们生活需求的变化，疾病谱的变化，医学模式的变化，医疗卫生改革的深化，医学人才的知识、能力和素质的内涵转化，使医学教育模式的相应转变显得十分必要、重要和紧要。在人们愈来愈重视健康的社会氛围中，随着《“健康中国2020”战略研究报告》的公布，健康中国上升为国家战略，全国卫生与健康大会的召开，《健康中国2030规划纲要》的颁布，全民健康在中国得到了全社会的空前关注。面对经济社会发展的需要，高等医学院校和医学生如何更好地承担社会责任？始终以人的健康为追求目标、以人为本为出发点的医学教育如何改革？特别是在医学教育中始终居于重要地位的人文素质教育，如何随着“以疾病为中心”“以患者为中心”到“以健康为中心”重点的转移而不断深化改革？面对挑战，我们构建了大健康人文教育模式。

大健康人文教育模式，包括研究基础、理论教育、实践教育和考核评价等4个模块，主要通过生命教育、健康教育、核心人文教育、专业教育、实践教育和考核评价等6个载体实施。

大健康人文教育模式的研究基础

1.1 医学院校人文教育现存的问题

1.1.1 医学专业全人教育薄弱

当前，医学教育正处于由生物医学模式向生物一心理一社会医学模式转变的过程中，相当一部分医学毕业生在为患者服务的工作中还没有将其作为一个完整的人对待，在患者之外的大众健康素养提高方面还需要承担更多责任。造成这种结果的原因之一，是院校教育阶段的相关责任缺失。那么，作为准专业工作者的医学生和作为专业工作者的卫生和健康工作者，在患者之外的大多数人的健康关怀中应该怎么做?在患者之外的全民健康素养提高过程中如何更好地承担责任?

1.1.2 医学相关专业的人文教育薄弱

1999年高等教育扩招之后，独立设置的医学院校中，医学相关专业的学生占比达到四分之一到三分之一，对这类医学生的人文教育显然不能按照医学人文教育模式进行。那么，如何开展医学相关专业(文中限于医学院校，下同)学生的人文教育?

1.1.3 健康教育、死亡教育和规范渠道的教育薄弱

目前，医患关系的难点是患者对医生依赖而不信任。其中一个重要影响因素，就是现行医学人文教育内容中缺乏健康教育、死亡教育和规范渠道的教育。那么，疾病与技术之外的人文关怀应该怎样做?院校教育阶段如何进行更有实效的职业精神教育?

1.2 大健康人文教育的基础研究

1.2.1 大健康人文是医学人文和健康人文的拓展和未来

大健康因为围绕着人的衣食住行和生老病死，关注各类影响健康的危险因素和误区，对生命过程全面呵护，追求躯体健康、心理健康、社会适应良好和道德健康，开始进入视野；大卫生因为疾病死因谱由急性传染性疾病向慢性非传染性疾病的变化，需要具有包括职业卫生、环境卫生、食品卫生、放射卫生和学校卫生为主、兼顾农业卫生等，开始进入视野；全人医学因为医学模式由生物医学模式向生物一心理一社会医学模式的转变，需要把患者看作一个完整的人而非“单纯生物体”，开始进入视野。大健康、大卫生和全人医学的背景，给医学人文教育带来的挑战，就是教育内容需要从恢复健康为主向维持和恢复健康转变，覆盖专业需要从医学专业向所有医学类专业转变，受教育者需要从部分学生向全体学生转变，教育者需要从部分教师向全体教师和卫生与健康工作者转变，服务对象需要从患者向全民转变，服务范围需要从医院向全社会转变。因此，当前碎片化的医学人文和狭义的健康人文，需要整合为大健康人文。

1.2.2 自然科学与人文社会科学的实质是“一体两面”

长期以来，人们习惯用“一体两翼”描述现行自然科学和人文社会科学的关系，但它既有割裂自然科学与人文社会科学的隐喻，又有忽略特殊学科(如医学)属性的内伤。我们认为，两者的关系应该是“一体两面”。一则，医学是治疗，也是照顾；医学是技术，也是文化。医学兼具有自然科学和人文社会科学特点的学科属性，决定了医学科学与医学人文的一体两面。二则，诺贝尔生理学或医学奖获得者成长的十大一般规律，南丁格尔奖获得者的成长规律，白求恩奖章获得者的成长规律，印证了医学科学与医学人文的一体两面。医学生人文素质教育成效更多地体现在专业课程，而非人文教育的专门课程。

1.2.3 医学生需要先于公民具有健康素养

慢性非传染性疾病的主要原因是生活方式，生活方式的关键是公民健康素养。公民是自我健康的第一责任人，健康素养是当代人人都需要具备的行为能力。在公民健康素养的养成过程中，不仅需要卫生和健康工作者将服务对象从疾病转为患者，从患者转为全民；也需要作为准专业工作者的医学生，先于全民具有健康素养，同时在从业前的学习过程中就开展健康教育、健康管理和健康促进的服务性实践。医学生健康素养的实质是医学教育质量的升级，是医学人才培养质量的集中反映。医学生健康素养具有强烈的人文关怀色彩。

1.3 大健康人文的基本概念

医学人文的概念具有多重涵义，可以指医学人文精神，医学人文关怀，医学人文学科；可以指在医学教育、卫生保健、临床医学中运用来自人文、社会学科和艺术的思想、资源、技巧、学科实践，以增强临床实践中医生的同情心、敏感性、自我意识和医患交流技巧；可以指对与健康相关的、广泛的主题进行的一系列深入的人文研究，这些主题包括：疾病，苦难及其身体表现，健康和福祉的概念，病人对疾病和健康照护的个人主观体验，文化、灵性、身份和治疗，性、性别和生命周期，以及应用哲学、心理学和医学伦理学的理论来探讨现实世界的问题，如堕胎中选择的权利、生命质量、以及‘死亡的权利’等等问题。

健康人文的概念同样具有多重涵义。国外学者提出的健康人文，将艺术和人文作为核心要素，通过艺术和人文，让人文回归健康，他们倡议用“健康人文”替代。国内学者提出的健康人文，更加强调了健康服务行业的人性关怀。虽然他们在个体患者之外，增加了家庭和社区的健康需求，但鉴于国内外学者关于健康人文概念表述的多元化，这些表述共同存在的内涵与外延的局限，以及当下医学人文这一词语的根深蒂固，姑且可以将既有的健康人文称之为狭义的健康人文。

我们认为，大健康人文是对人的健康境域和生命过程优化中的影响因素，给予个体或群体全方位、全流程、全要素的健康促进和凸显人性的关怀。这更加重视了环境的健康影响，将社会和人文作为核心要素，通过社会和人文，让社会回归健康；它既不排斥医学人文和狭义的健康人文，也不是医学人文和狭义的健康人文的终结；相反，它涵盖了医学人文和狭义的健康人文。大健康人文作为大学的人文素质教育理念，更能够提高大学教育终极价值的实现程度；大健康人文作为医学人文和狭义的健康人文的拓展和未来，作为新兴领域，相比当下的医学人文和狭义的健康人文，更富有包容性、开放性、实践性和时代性。因此，大健康人文也可以称之为广义的健康人文。

1.4 大健康人文教育的基本理念

大健康人文教育模式，以通识教育与专业教育相结合为基础，以“全人、全面、全程、全时、全方位”的“五全”理念，对医学生进行人文素质教育。“全人”即从关注疾病到关注病人，把每一个服务对象都看作一个完整的人；从关注病人到关注全民，把每一个国民都看作一个服务对象。“全面”即与技术胜任力相匹配的社会适应力的成才目标，人文社会科学与自然科学技术融合的学习过程，从维护健康和恢复健康角度关怀和善待他人。“全程”即从入学到毕业、包括显性课程和隐性课程的整个学习过程，可以分为学校对学生的大健康人文输入系统和学生对服务对象的大健康人文输出系统。“全时”即围绕大健康、大卫生和大医学，使学生对大健康人文的学习和实践“随时随地在路上”，包括学校随时随地培养，学生随时随地践行。“全方位”即动用医学教育教学人员，利用医学教育教学资源，使用医学教育教学方法手段，开展教育教学。具体包括各类人员(学校、医院、基地、社会有关人士)，各条路径(开学典礼、入学教育、课堂教学、课外活动、实践教学、临床实践、校外活动、毕业典礼)，各种载体(尤其是新媒体、多媒体、富媒体)。通过“五全”纵横交错和理实结合，使医学生同步认识人文、早期实践人文、深厚养成人文。

1.5 大健康人文教育模式的基本架构

大健康人文教育模式包括4个模块和6个载体，具体内容如图1所示。

大健康人文教育模式的理论教育模块

大健康人文教育模式的理论教育模块由生命教育、健康教育、核心人文教育和专业教育构成。

2.1 生命教育

生命教育围绕人的生老病死主线主要由医者进行理论教学，结合生命科学馆、养老院、医院、生命意义馆等进行感触为主的实践教学。围绕大健康人文提出问题，引导学生进行思考，端正医学生的生命态度，树立“死亡属于正常，进程不可逆转，质量可以提升”的生命理念。理论与实践教学的比例基本为1：1，原则上为16学时～18学时。

2.1.1 生

由生及死，以生命科学馆为平台，使学生学习掌握与生命科学相关的理论和实践知识，使其对生命的认识进一步升华，真正领悟“敬畏生命、尊重生命、热爱生命”的精神内涵。

2.1.2 老

由少及老，以养老院为平台，使学生认识到随着年龄增长，人体器官的衰老不可逆转。面对衰老，正确的态度是老有所养、老有所为、老有所乐。社会和子女要重视老年人的心理变化，给予排解和关爱，使他们安享晚年。

2.1.3 病

由康及病，以医院为平台，使学生深切认识到疾病往往是生物、心理、社会、环境因素共同作用的结果，医学治疗也由药物治疗、手术治疗和生活方式治疗共同完成；药物和手术的治疗效果十分有限，潜移默化的生活行为方式干预才是防病治病之根本。激发学生更加注重身体保健，崇尚健康生活方式，强化预防疾病理念，担当公民健康素养责任。

2.1.4 死

向死而生，以生命意义馆为平台，帮助学生科学、正确地面对生命的终结，理解生与死是人类自然生命历程的必然规律，树立科学、正确、健康的死亡观；消除对死亡的恐惧、焦虑，坦然面对而不是逃避死亡。更重要的是，让学生理解生命的真谛，认识人的生命具有自然生命和社会生命的双重意义，从而立足于死的视角“筹划”生，以对“死”之畏而使“生”更加高远，更加珍惜生命，使社会生命得到延续和扩展。

2.2 健康教育

健康教育是要有效引导医学生从关注疾病到关注健康，从关注患者到关注全民，树立医学生的健康意识，提高医学生的健康素养，培养医学生的健康教育和管理能力。具体分为纵向与横向2个方面，纵向覆盖大学全过程，横向覆盖生命全周期。

2.2.1 纵向方面

将5年医学教育按照医学生的健康素养和医学素养分为“前三后二”，即一年级至三年级和四年级至五年级。在既往的医学教育中，医学生在“前三”时的健康素养和医学常识与一般公民趋同，在“后二”时则具备了一定的健康素养和医学专业知识，明显超越一般公民。本模式的重点在于，在“前三”时开设健康教育学、健康管理学和健康促进与健康行为等显性课程，使学生了解健康及相关理论，掌握健康管理技术和健康促进的基本能力，从而在健康素养上明显超越一般公民。

2.2.2 横向方面

将医学生的健康教育概括为“一个核心、两条主线、三个步骤、四大基石、五级模块”。“一个核心”是以“治未病”为核心，即全程体现“未病先防，既病防变”的预防为先理念；“两条主线”是理论知识传授与实践能力培养两手抓，以理论指导实践，以实践反哺理论；“三个步骤”是健康监测、健康评估和健康干预；“四大基石”是从膳食、运动、心理与社会适应4个方面为健康打基础，为预防疾病筑屏障；“五级模块”是生命方式、危险因素预警与控制、常见病防治、大病及疑难疾病防控、康复与社会支持和生命两极的关怀与照顾。横向方面主要通过自修校本教材《健康人文丛书》、在线开放教材、健康人文微网、e教学平台、微课学习、校园文化和“三下乡”社会实践等隐性课程完成，在潜移默化中使学生完成从健康知识的学习者向健康知识的传播者的角色转化。同时，这种纵横交错和理实结合的方式，也使学生完成了自身健康素养从功能性到互动性再到评判性的逐步提升。

2.3 核心人文教育

核心人文教育应当从专业教育内容角度，与中西文明及其传统、现代社会及其问题、人文艺术与自然等通识教育核心内容结合进行。

2.3.1 医学类专业学生的核心人文教育

对于医学类专业学生，在前期生命态度和健康素养的基础上，逐步培养其职业态度，核心是“理解医患关系”。通过核心人文课程医学伦理学、卫生法学、医学心理学、医学史、医学社会学、医患沟通和医学哲学等得以实现。医学专业本科生均以必修或选修课程形式，从第一学期到第七学期进行课程学习；同时，还包括其他医学人文选修课程，如医学人文影视赏析、仪表与礼仪、行为医学、卫生经济学和中国文化中的生与死等。

2.3.2 医学相关类专业学生的核心人文教育

对于医学相关类专业学生，在前期生命态度和健康素养的基础上，逐步培养其职业态度，核心是“理解医民关系”。医学相关专业的核心人文课程体系，与医学专业的医学人文课程体系在结构上交叉互补共融。其核心人文课程是健康与疾病、健康哲学(含健康伦理)、健康心理学、健康社会学、健康法学、健康史学、大众健康管理学、人际沟通(含医患沟通)等8门课程。其他健康人文必修或选修课程，根据专业特色需要设置。同时，还有适应人口、社会、环境和医疗卫生体系当前和未来需求的其他课程，如健康中国政策、生育健康与保险、健康经济学、健康人类学、健康传播学、健康美学、社会组织与健康等。

核心人文教育着力培养医学生4个方面的意识和能力。一是逐渐认识自己。医学院校的学生，无论在校学习期间，进入实习阶段，还是入职工作以后，均需要时刻意识到自己是身边人的“健康保护者、健康管理者、健康指导者、健康理财者和健康协调者”，应该随时为身边需要帮助的人提供全方位、人性化的医疗保健咨询和帮助。二是学会换位思考。通过多样化的教学，学会体谅患者和其他健康需求者的不易，将心比心，以心换心，用自己的责任心、细心、耐心、爱心换取他们的信心、舒心、安心、放心。三是努力寻求共识。卫生和保健工作者与服务对象交往的常态是基于共识的合作，服务对象的正确认识和态度离不开卫生与保健工作者的耐心解释和引导，寻求共识的重任在卫生与保健工作者的肩上。卫生和保健工作者与服务对象关系的实质是双方对于健康本质与健康恢复和健康维持的共同认识。以此为基础，双方才会形成基于信任的依赖关系。四是尝试重构价值共同体。教育学生认识卫生和保健工作者与服务对象之间不仅是健康利益共同体，还应该是价值理念共同体。医学的救助不只仰仗技术救治肉体，更应该有关爱拯救心志、慈悲救赎灵魂。医学应该从技术化的生存走向艺术化的发展。

2.4 专业教育

以人文融合于专业知识技能等显性课程的专业教育体系，是大健康人文教育的重要内容和实现途径。

2.4.1 以“大健康人文”理念为引领，使教师自觉将大健康人文融入专业教育

在专业教育中能否有机地将大健康人文知识融人专业课程教学过程中，教师是关键。通过专题讲座、校学术委员会、本科教学委员会、院系专题讨论交流、媒体宣介等方式，促进教师充分认识到大健康人文教育教学的重要意义、内涵、框架、内容和标准，使其自觉地融大健康人文于专业教育教学的各个环节。

2.4.2 从课程设计入手，引导专业教师将大健康人文融人专业教育

在学科总论或概论中，结合学科发展史中的代表性人物和人文案例等，呈现学科发展过程中的献身精神、治学态度、责任感和使命感等；在教学内容的设计上，如PBL案例，有机融人大健康人文要素、重视疾病预防、患者关怀和健康管理促进等方面的知识，让学生认识疾病诊断治疗与健康人文关怀的一体两面性。在教学过程中，如PBL讨论时，引导学生关注合作、尊重和人际沟通能力的形成；在实验教学中，通过解剖学实习课前后的向大体老师鞠躬，动物实验课上动物伦理学知识的讲解等方式，让学生学会关爱和感恩；在实践教学中，修订见习、实习大纲和手册，按照比例纳入大健康人文的内容、要求、标准和考核方式，要求教师在进行形成性评价时，关注学生大健康人文理念和行为的达成，要求学生在早期临床、见习和实习阶段，撰写平行病历(叙事病历、人文病历)，增加对大健康人文的理解和思考。

2.4.3 以考核评价为导向，强化大健康人文融于专业教育过程的质量和效果

在对教师和学生的考核评价中，如各级教学督导委员会对教师的教学评价、各级管理人员和同行专家的听课评价、学生评教评学、学生教学督察员反馈信息指标和实习出科考试、基础和临床理论综合性考试、临床技能考试(OSCE)等考核中，专门设计大健康人文教育的评价内容，通过考核督促教师和学生，重视大健康人文在专业教育和学习中的渗透和融合，提高大健康人文教育的质量和效果。

2.4.4 加强行为示范，强化教师在专业教育中的感染力和影响力

教师的一言一行都会对学生产生至关重要的影响，教师大健康人文素养的体现对学生大健康人文素养的形成发挥着潜移默化的作用。学校强化教师的师德师风、医德医风、学术道德规范等方面的教育和监督，开设健康素养方面的讲座和培训，鼓励专业课程教师撰写平行病历，组织出版优秀的平行病历、随感等，鼓励教师带领学生开展健康教育方面的专业活动，提高学生的积极性和主动性。

大健康人文教育模式的实践教育模块

有别于传统的先理论后实践的医学教育教学方式，大健康人文教育倡导将实践与理论同步贯穿于学生学习的全过程，以主题活动和大学文化为隐性课程的实践教育模块，包括以下4个阶段。

3.1 实践感触

教学设计以体验教学为主，通过参观生命科学馆、生命意义馆等方式，使学生有一个整体的生命观，初步了解该领域的研究内容，触动心灵，促进思考，触发学习动机。

3.2 实践感动

学生参与到医院导诊、临终关怀、暑期临床实践等实践中，通过近距离的医患接触，直观的感受，产生情绪上的认同，增加对疾病的认识、对患者及家属的同情。

3.3 实践感悟

在强大的学习动机和教师的指导下，学生增强了对所学知识的理解，进而能够简单运用。由于实践的特性和学生的个体差异，在此阶段，通过团队交流和互助小组的形式，以问题为导向，开展实践前、实践中和实践后的过程管理，有效地促进学生知识的进一步系统化。

3.4 实践感化

实践促进了知识的理解和提升，知识又强化了实践的方向，反复交融的过程内化了学生对专业知识和技能的掌握，以及对医学的理解。在进一步解决问题的实践中，使知识更加系统化，并逐步纳入自己的知识体系和价值体系中，形成自己独特的见解。

大健康人文教育模式的考核评价模块

考核评价模块设计为考核评价体系，主要采用以形成性评价为主的考核评价方法和“五星级”学分制的考核评价方式。

4.1 以形成性评价为主的考核评价方法

根据医学教育体系中学校教育、毕业后教育和继续教育的连续性特点，以及人文素质养成的累积性和递进性特点，大健康人文教育主要采取以形成性评价为主的考核评价方法。评价以国家专业标准、大健康人文教育模块和载体的有关要求为标准，对于是否达到这些标准的衡量更多地采用多次考核而不计成绩的评价方法，更多地采用讨论、交流、书写体会、撰写论文等评价方法，更多地采用等级评价方法。通过学生个体、同伴、教师的共同参与，通过教师观察、座谈、活动记录、问卷调查、学生自评、学生互评等方式，对学生的学习态度、学习行为、学习能力和学习效果等进行连续性评价，开展及时且贯穿全程的反馈，渐次促进学生发展。

4.2 “五星级”学分制的考核评价方式

4.2.1 一星级

在各专业的非临床知识学习阶段(一年级第一学期)，以培养尊重生命的人文素养为学习目标，以生命教育和实践感触为主要内容，围绕“生、老、病、死”主线，以是否形成科学的生命态度进行记录、评价和反馈。主要依据是学生的参与度、撰写体会和感受质量，设1个学分。

4.2.2 二星级

在医学专业学生的非临床知识学习阶段(一年级第二学期至三年级)和医学相关专业学生的非专业知识学习阶段(一年级第二学期至二年级)，以培养健康维持的人文素养为学习目标，以健康教育、实践感触和实践感动为主要内容，围绕生命方式、危险因素预警与控制、常见病防治、大病及疑难病防治与康复和生命两极的关怀与照顾等5级健康意识主线，以是否具备初步的职业意识为标准，对学习过程及其结果的评价进行记录、评价和反馈。5级健康意识中的每一级设1个学分，通过考核给予学分，共设5个学分。

4.2.3 三星级

针对医学专业学生的临床知识学习阶段(四年级)和医学相关专业学生的专业知识学习阶段(三年级)，以培养健康维持和恢复的人文素养为学习目标，以核心人文、实践感触和实践感动为主要内容，系统学习核心人文课程和选修课程，以是否具备初步的人文关怀能力为标准进行记录、评价和反馈。评价结果不单独设置，共享专业教学计划中的核心人文课程学分。

4.2.4 四星级

针对医学专业学生的专业实习阶段(五年级)和医学相关专业学生的专业实习阶段(四年级)，以培养健康恢复(医患沟通)的人文素养为学习目标，以实践感悟为主要内容，以是否具备初步的人文关怀胜任力为标准进行记录、评价和反馈。共设置3个学分，其中专业实习考核中的人文素养的考核成绩占2学分，撰写平行病历1学分。

4.2.5 五星级

在医学专业本科毕业生的住院医师规范化培训阶段／专业硕士研究生阶段和非医学专业本科毕业生的入职初期阶段(前3年)，以培养健康促进的人文素养为学习目标，以实践感化为主要内容，以是否具备人文关怀胜任力为标准进行记录、评价和反馈。共设置6个学分，以规培或入职单位和同行评价以及社会评价为依据，每年2个学分。

综上所述，大健康人文教育模式以研究为基点，以问题导向为起点，以生命教育、健康教育、核心人文教育和专业教育逻辑递进关系的理论教育为特点，以显性课程和隐性课程相结合、显性课程中人文知识与专业知识传授的融合、隐性课程中侧重体验感悟为重点，以贯穿入学教育至毕业教育全程的实践感触、感动、感悟和感化为重点，以死亡教育、教育实效和效果评价为难点，以健康素养的养成、传播和健康关怀的学习、实践为特色，落实立德树人的根本任务，符合人才成长的内在要求、学校发展的必然要求和加强思想教育的迫切要求。自从在山西医科大学实践以来，取得了明显成效，辐射到校外以后，收到了良好反响。

图 /摄图网

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