毛振华

武汉大学董辅礽经济社会发展研究院院长、教授，中国人民大学经济研究所所长、中国宏观经济论坛(CMF)联席主席、中诚信国际首席经济学家

中国人口的负增长拐点提前到来，人口结构老龄化的速度之快也超出我们的预期，人口结构加快变化会给经济社会带来较大冲击，比如社会消费能力下降、养老负担与医疗支出负担加重。在发达国家，老年人的医疗支出在医疗总支出的占比超过2/3，近年来中国的医疗卫生支出上升也很快，主要是老龄化背景下老年人比例上升很快。如何保证基本医疗保险体系不被老龄化拖垮，这将是中国经济社会面对的重大问题。但是人口结构少子化、老龄化又是经济社会持续发展的一种必然，欧洲、日本、韩国、中国香港均经历过这一历程，其中有许多经验值得我们参考和借鉴。结合我国人口老龄化的发生背景和实际情况，建议合理配置资源，以不同收入阶层为基本出发点来构造我国的老年医疗服务供给体系，既有效满足中高收入人群医疗服务的需求，又有助于保证基本医疗保险体系的可持续性。

一、中国人口老龄化问题的大背景分析

经济长期高增长，计划生育长期实施，社会观念变化等因素，加快了中国人口老龄化的速度。随着经济社会的发展，社会保障水平的提高，我国家庭人口数量开始降低，社会也更加“原子化”，有更多的个人不再组成家庭。在这一过程中对于家庭、生育和养老的观念也发生变化。此外，中国长期实施计划生育政策，四个老人、两个成年人、一个孩子的“421”家庭模式较为普遍，年轻子女所感到的抚育老人的压力也使得年轻群体的生育意愿不强。多重因素影响下我国人口结构变化速度较快，2022年我国人口自然增长率为-0.60‰，自1962年以来首次出现人口负增长，2023年我国人口减少208万人，连续两年负增长，比之前预计的人口负增长的时间点提前了4到5年。根据2021年的统计数据，中国的65岁及以上人口占总人口的14.2%，已经进入中度或者深度老龄化社会。据估计，2035年左右中国60岁及以上老年人口将突破4亿，在总人口中的占比将超过30%，进入重度老龄化阶段。

当前退出劳动市场的老龄人口，部分群体依然处于低收入状态，但部分群体在经济高增长的周期中积累了大量财富。中国人口加速老龄化发生在长期的高增长之后，1978年至2018年的四十年间中国经济的平均增速为9.5%，1963年也是中国人口的出生高峰，当年出生人口达2787万人。一方面，低收入的老年人口依然大量存在，CHARLS数据显示当前50至60岁中国人如果不继续工作或者从子女处得到帮助，仅依靠社保、财产（包括房产），至少五分之一的人会生活在贫困线以下。另一方面，也要看到当前大规模退出劳动市场的老龄人口，正是改革开放以来对于中国经济做出重要贡献的劳动人口，其中很多人在经济增长的过程中积累了大量财富。由于健康需求函数有很高的收入弹性，富裕的老年人口对健康有很高的支付意愿。日本的情况也类似，日本社会有一种通俗的说法，叫“财富掌握在退休的人手中”，因为日本退休的这一代人是储蓄的一代、是奋斗的一代。但是日本的年轻群体却出现了所谓的“躺平现象”，劳动参与率下降的同时也出现“啃老现象”。

随着预期寿命延长和老龄阶段延长，老龄化对中国的养老体系和医疗体系带来巨大挑战。2021年我国居民人均预期寿命为78.2岁，比同期美国的平均预期寿命长2.1年，生命周期的老年时段将长达接近20年。一方面这为养老产业的发展带来机遇，如为老年人群提供金融服务、生活服务、医疗服务等，但老龄化加速带来的挑战更为紧迫和重要。第一，老龄化提速加剧了养老负担的快速上行。从老年抚养比来看，由1993年的10.4个劳动年龄人口赡养一位老人降至2022年的4.5个劳动年龄人口赡养一位老人，其中有7个省份的抚养比超过50%，即不到2个劳动力赡养一位老人。第二，基本养老金的支付或将出现收不抵支的风险，按照现有的老龄化速度和养老保险的结余规模，多数研究认为2035年前后基本养老金将消耗完现有结余，出现入不敷出的拐点。第三，老龄化提速也可能带来基本医疗保险体系面临被“拖垮”的风险。老年人是大多数慢性病的承载主体，医疗支出比重较高，例如2017年上海卫健委的调查显示，上海居民一生中68.6%的医疗费用发生在65岁以后。老年人口比重较快上行将对医疗资源和养老服务资源造成巨大压力，可能导致医疗资源紧缺和养老服务不足。

一方面是老龄化的加速给养老保障和老年人医疗体系带来巨大挑战，另一方面是收入差别带来的不同支付能力和不同服务需求，我认为需要以不同收入阶层为基准进行分类，合理配置老年医疗服务资源。

二、以不同收入层次的不同需求为依据，对老年医疗服务供给进行分类

改革开放以前及改革开放初期，受限于经济发展水平不足，我国社会保障体系较为单薄，随着经济长期高增长以及经济社会发展，我国社会保障体系也取得了长足进步。近几年我国经济面临的下行压力有所加大，大规模增加财政支出也面临困难，但国家在卫生健康事业发展上的支出仍有所提高。2022年中国卫生总费用占当年GDP的7%，这一数字与2021年相比上涨0.4个百分点，但与发达国家相比仍存在一定差距，比如美国的医疗支出占GDP的比重超过17%。为了应对后续规模巨大并且快速增长的养老需求，就需要构造一套效率与公平兼顾的老年医疗服务供给体系。我认为，需要重点考虑不同收入阶层的需求，以不同收入阶层为基本出发点来构建供给体系，将有助于帮助政府和市场厘清“管什么、不管什么”以及“哪方面加力、哪方面减力”。

对于低收入阶层而言，需要国家在养老、健康和社会参与度上进行更多的公共投入和制度性安排。低收入群体的健康长寿是我们整个社会福利体系，乃至社会制度优越性的重要体现，是人民获得幸福感的重要来源。对于低收入群体的老年医疗支出进行兜底，需要进一步强化国家的承担能力和支付能力。

对于中等收入阶层而言，在享受国家提供的基本保障的基础上，通过社会组织和市场化机构的参与，提供较为优质的医疗服务，满足其社保之外的消费需求，调动其潜在消费能力。

对于高收入阶层而言，考虑到高收入阶层具有较强的消费能力和较高的支付意愿，不应避讳为高收入群体提供更高水平的养老服务和医疗服务，而是应通过为高收入人群提供服务产生收入，并通过转移支付等方式对低收入阶层进行一定补贴，达到社会保障与养老保障的压力分流。

三、避免平均主义、合理配置资源，满足不同收入群体的差异化养老健康需求

现有的社保、医保体系的改革仍需深化，仅依靠提高社保缴纳基数扩充社保基金难以为继，且会加大企业与居民的负担。当前养老健康体系的主要支柱，依然是带有强制缴纳性质的社会基本养老保险。2023 年以来全国多地提高了社保缴纳基数，提高社保缴纳基数有利于充实社保资金，但也因此产生了较大的经济成本。对于劳动者而言，个人的可支配收入将减少，进一步对消费形成制约。尤其是对于工资水平低于社保缴费基数下限的这部分低收入人群来说，其社保缴费是按照较高的社保下限来缴纳的，这带来社保缴费以更高的比例挤出了其可支配收入。随着当地社保缴费基数下限的提高，低收入人群的可支配收入随之减少。对于企业而言，提高社保缴纳基数加大了企业的用工成本，这进一步加大了疫情以来本就经营困难的企业，尤其是抗风险能力较弱的中小微企业的负担，并可能进一步形成就业层面的压力。因此仅靠提高社保缴纳基数充盈财政资金的方式是不够的，重点是需要在现有的社保、医保体系里进一步改革。

在医疗资源配置方面，一个突出的问题在于我国存在干部医疗体系，使得高端的医疗资源较为集中在公立医疗系统。退休干部和低收入群体在一个医院里面就诊，使得医疗体系很难在分配收益层次上进行区分。从国际上来看，西方国家私立医院体系里，个人开支占有较高的比例，以美国为例，由于美国的大学多是私立大学，所以大学附属医院也都是私立医院，拥有最好的医疗资源，此外美国很多公立大学附属医院也采取私立医院的服务模式。对于我国而言，高收入人群为满足他们需要的高级医疗设施、比较好的医疗资源，可以承受比常规市场高若干倍的支出。但当高端医疗体系过于集中在公立医院时，这部分高质优质医疗资源却得不到优价。因此在医疗领域中，我们国家需加快推进非社保的医疗体系建设，来应对上述问题，满足这些高收入人群的需求不仅不会挤占社保资源，所产生的利润还可以用于对低收入人群医疗体系的支持。

在满足基本医疗保险的基础上，为中等收入群体提供不纳入社保的市场化医疗服务，探索市场化与非营利性的平衡。中等收入阶层在享受基本养老保障的基础上，仍有较高的支付能力及意愿来对社保之外的优质养老健康服务进行消费。对于基本医疗保险以外的医疗需求，比如保健型的消费医疗需求，应推动建立多层次的产品与服务市场。这涉及到公立医院开展非社保体系的业务如何操作的问题，也涉及到私立医疗机构能不能参与到社保体系业务的问题。那么私立医疗机构在哪些方面可以发挥作用？我认为，一是可以满足高端的、定制化的医疗需求，二是为基本医保所没有覆盖的服务提供供给，三是可以为医护人员提供更为市场化的薪酬水平，为医护人员提供更多自由执业的机会。在发达国家，公立医院和私人诊所的医生工资水平相近，且收入水平较高。而在我国当前的体系中，医护人员被视为一般公务人员，薪酬水平偏低，这导致了医疗体系中的一些问题，如“腐败”和“回扣”等行为。需要对当前医疗体系进行更深入的研究，并进行必要的改革。

通过市场化激励满足高收入群体的高端化与定制化的养老与医疗需求。高收入阶层对养老、医疗的质量有很高的要求，同时具有较高的支付能力和支付意愿，但是这部分消费需求并没有得到有效满足，现在国内高端养老机构存在“一房难求”的局面。此外高收入老年群体往往还有保险、房产以及其他一些资产配置，对于老龄阶段的支出能够有较强的覆盖能力，对增加社保的需求比较低，应当鼓励市场机构、私营机构通过创新产品与服务增加供给，并在此过程中拉动养老医疗服务市场的增长与扩容。

四、加快构建适应老龄化社会的老年医疗服务供给体系，激发老年人消费潜力

如前所述，在构建老年人医疗服务供给体系的过程中，要根据不同收入阶层为出发点，合理分配资源。与此同时，老年人退休后消费和投资需求降低，需要研究如何调动老年人的潜在消费能力，这不仅关系到老年人的生活质量，也对经济发展有重要影响。具体来看，有以下几点改革建议。

一是在改革现有医疗保险体系的同时，要适当提高退休年龄。随着人口老龄化程度加深、平均寿命的延长，大家要清醒的认识到，提高退休年龄到65岁是必然趋势。这不仅可以缓解养老金支付压力，也可以充分利用老年人的经验和技能。老年人可以继续工作到更晚的年龄，这有助于保持其社会参与度和经济独立性。不过尽管退休年龄可能会提高，但也需要建立一个灵活的退休机制，允许那些希望提前退休的人有选择的余地。在制定相关政策时，需要平衡不同群体的利益，充分考虑不同老年人的不同需求。

二是调动老年人的消费潜力，避免储蓄过度沉淀，这将对经济增长产生积极影响。消费是推动经济增长的三驾马车之一，老年人群体拥有较多的储蓄和退休金，如果这部分资金可以被有效利用起来进行消费，有利于增加市场需求提振内需。“银发经济”有利于带动多个产业发展，比如老年人的消费可以创造康养服务、医疗保健、旅游休闲等领域的就业机会。调动老年人消费潜力的前提和基础是要完善社会保障体系，让他们没有后顾之忧，敢于消费。此外金融机构可以开发更多适合老年人的金融产品，引导老年人将储蓄转化为投资。

三是要鼓励和支持非营利性公益事业的发展。建议把绝大多数民营的医疗机构转为非营利机构，同时加强监管，核心是把住“入门关”，以营利为目标的社会资本不能参与进来，简单来说就是将其理解为一个捐款，而不是一个投资。这在国际和国内均有先例，很多企业家族都捐献了医疗机构，例如台湾地区王永庆家族的长庚医院就是值得参考研究的例子。需要明确的是，非营利不代表每一个项目都不营利，而是营利所得只能继续用于医院的建设，同时股东股份不能转让、不能分红。同时要防止图利者尤其是一些小型私立医疗机构用变通的方法在中间采购环节或者关联交易中受益，这需要立法严管严控。此外要鼓励大型私营机构和一部分公立机构，利用自己的营利，建立非营利性公益医疗养老机构。

总体而言，以不同收入阶层为基本出发点，合理配置资源，优化我国老年人医疗服务供给体系，分别提供兜底性、普惠型、高端型的医疗健康服务，在这一过程中既要有政府主体，也要有市场主体的参与。如果可以把老年人可自主支配的储蓄资金调动起来，发挥“银发经济”的作用，不仅关乎老年人的福祉，也对整个社会的经济发展具有重要意义。

（本文根据毛振华教授在CMF宏观经济热点问题研讨会 · 第84期上的发言整理）