几年以来，我们和中国医学科学院儿科研究所、北京市儿童医院协作，在中西医密切合作下，临床观察小儿肺炎数百例，从中摸索到中医中药治疗肺炎的一些辨证论治规律，同时在临床上提高了治愈率。兹本着百花齐放、百家争鸣的精神，和中西医同道交流，以为抛砖引玉。

中医对于肺炎的认识

一、对肺炎证候的认识：

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根据小儿肺炎的临床证候，如发热、咳嗽、气喘、鼻煽等症状，中医文献里早有类似的记载。如《内经素问》藏气法时论篇云：“肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出”。《金匮》肺痈肺痿咳嗽上气篇云：“咳而上气，此为肺胀”。《医宗金鉴》幼科杂病心法喘证门所载“火热喘急”等。这些证候都和小儿肺炎症状颇相近似。

近代许多医家，因为肺炎一症好发于冬春两季，而以属于“风温”范畴。风温证的描述，确乎符合肺炎症状，如陈平伯《外感温病篇》云：“风温为病，春月与冬季居多，或恶风，或不恶风，必身热咳嗽烦渴”。风温初起，以身热、口渴、自汗、恶寒、咳嗽等症为主，其病机易于逆传心包。

至于冬温，则是发生于冬季的新感温病，冬温与风温同为新感，证型亦相近似，均能包括小儿肺炎。

二、对病因和病理生理的认识：

小儿肺炎的发病原因，从中医文献的研究和临床实践的体会，是属于外感疾病，而机体内在因素也是很重要的，这正如《内经》所说的“邪之所凑，其气必虚。”特别是严重病例、久治不愈病例以及死亡病例，平日多有不同程度的营养不良、佝偻病、先天性心脏病等。

由于本病多发于冬春，故对外因一般归纳为风寒与风温两大原因。

我们从临床体会，应当属于风温。至若风寒外束，腠理壅遏不通，肺气郁闭，宣降失宜，其气上逆，亦能导致喘咳，其现证虽与风温似同，而为病实异。故风温乃易为肺炎，风寒乃多属感冒。

然而，其病理生理机转则由于肺气闭郁，不能行其清肃通降之令。《素问》至真要大论篇云：“诸气膹郁，皆属于肺。”“膹郁”，张景岳解释说：“膹，喘急也；郁，否闷也。”因为肺主一身之气化，通调水道，下输膀胱，故以下降为顺，上升则逆。若病邪痹阻肺气，致使肺金清降失权，其气势必上逆，形成发热、咳嗽、气急、鼻煽等症状。

叶天士说：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”指出风温病机的传变，首先就是逆传。肺气既因外邪郁闭，水液之输化失权，以致水液留滞肺络，变而为痰；如果风温之邪不解，或寒温两感化热，均能烁灼津液而变为痰。痰随肺气上逆，所以发生咳嗽痰多，甚至痰鸣漉漉。可见痰和喘咳在病理机转上有其密切关系。

气逆既能导致痰涎上壅，而痰盛也能引起气急喘咳，二者是互为因果。肺佐心脏而主治节，《素问》灵兰秘典论篇云：“心者，君主之官也……肺者，相傅之官，治节出焉”。故肺病当能累及心病。心主血，肺主气，肺气郁闭，血流则不畅，临床常见病重患儿有颜面苍白或青紫，口唇和指甲发绀等血瘀气滞现象，严重者则发生心力衰竭。

肺开窍于鼻，《素问》阴阳应象大论篇云：“在藏为肺……在窍为鼻。”若肺气闭塞，清气不升，则清窍不通，啼哭不见泪涕。肺司呼吸，鼻为呼吸出入之门户，今肺为风寒所闭郁、为热邪所蒸郁，故致鼻翼煽张。肺合皮毛，《素问》咳论篇云：“皮毛者，肺之合也。”皮毛受邪，邪气从而传其所合，所以外感风寒或风温之邪，则肺先受伤。

而外邪犯肺，邪正相搏，皮毛失于开阖，故发生发热恶寒。由此可以理解小儿肺炎临床所见症状，皆属于肺气郁闭，不能行相傅之职能，肺窍为之不利，皮毛失于开阖，因而发生发热、喘咳、鼻煽、发绀、涕泪闭塞等病象。

三、对辨证与诊断的认识：

小儿肺炎的临床一般共有症状，已如上所论。但由于感受之邪有浅深，病机有外达内陷之传变，病情有轻重之不同，故临床上有各种不同证候表现。我们经过文献的研究和临床的体会，将临床证候归纳为三种类型。这种归纳方法，仅仅是我们根据临床所见的分析，很可能是不够全面的。

1.表证型：

本型是肺炎初起之证型，如风温上受，闭于肺金，或挟寒束热，金令不行，其症为发热，恶寒，无汗或有汗，面色潮红，咳嗽气喘，鼻塞流涕，或鼻翼煽动，口干，咽喉有痰，或兼胸闷泛恶，呕吐痰涎。脉象浮数或浮紧。舌苔薄白成微黄或薄腻。

2.表里俱实型：

本型乃肺胃同病，表里受邪，是因温邪转变而成。多数因温邪炽盛，肺受薰迫。肺与大肠相表里，与阳明同属燥金，肺热移肠，则现阳明证候。

其症为身发高热，鼻塞流涕，口渴引饮，烦躁不宁，面色红赤，唇干鼻燥，有汗或无汗，咳嗽气急，痰盛或痰多黄稠，甚则胸高胀满，精神闷乱，胸腹热甚，大便秘结，或热结旁流，小便或短赤，舌苔白腻或黄燥，舌质红。脉象滑数，或浮数，或弦大而数。

3.热盛伤阴型：

至于热盛伤阴型也包涵邪盛正衰之意义。本型由于厉邪闭肺，烁灼津液，生痰生喘，治不及时，变化多端。或因本体素弱，厉邪闭肺，更易形成邪盛正衰、热盛伤阴。

此型表现，常先阴伤，继而气阴两耗，正气不支，严重的乃出现阴阳离决、阴阳交之险症。其证壮热神昏，狂言烦躁，喉有痰声，胸高气急，涕泪俱无，两目上窜，肢体抽搐，颈项强直，四肢厥冷，面色潮红或青紫。

或咳嗽痰盛，身热无汗，午后及夜间热甚，手足心热。若气阴两耗，临床出现呼吸浅促，精神萎靡，虚烦汗出，肢体不温，神昏不省人事之危笃证候。舌苔多黄燥，或淡黄，舌质干绛。脉多细数，或濡细而疾促。

分析以上三型，表证型较轻，病亦较单纯，因邪气趋表，经过治疗，绝大多数都能逐渐恢复健康。表里俱实型病症较为复杂严重。

所以表症型、表里俱实型属实热者居多，在临床最为多见。第三型则多是由表里俱实型转变而来，病较严重，亦有因素体虚弱有慢性疾病者不能抵抗病邪，所以本型多属变证与坏证。

所分三种证型，是根据肺炎在发展过程中三个阶段订出的，但是体有强弱，邪有盛衰，或某证先出，某型后现，或一型独见，或数型同出，此证之有常有变，而不能胶柱鼓瑟。

对于肺炎的治疗法则

临床上我们体会小儿肺炎属于温病范畴。温病学说，是在《伤寒论》辨证论治的基础上的进一步发展与提高。然而温病与伤塞在治疗方法上各有所长，亦各有所短。伤寒长于发汗，而短于清营解毒；温病长于清营解毒，而短于发汗。以治温病而论，若发汗而不清营解毒，则有汗出辄复热，不为汗衰，徒伤其正之弊，若清营解毒而不发汗，则使邪无出路，逆传心包之弊。

因此，将这两门学说的辨证与治法融会贯通起来，对小儿肺炎的辨证施治就更为细致。

肺炎既然属于温病，故治疗肺炎时，一般都主张以“卫气营血”作为辨证施治手段。叶天士“卫气营血”的辨证施治，就是说病在卫分：见发热、恶寒、无汗等现象时，应以辛凉轻剂发汗，使邪从外解，药宜清轻，过重则过病所，非但不能解表，反而引邪深入。

温病在气分：由于温病在卫分不解，转入气分，见气分热炽等证候，此时则用辛凉重剂以泄热保津。若成里结，则以苦辛咸寒通降法以通阳明腑气。

温病在营分：由于温邪在气分不解，传入营分，以清营转气。若气血两燔，又必须气营兼治。

温病在血分：“直须凉血散血”（血分治法比较复杂，血分证候比较危重）。叶氏卫气营血的辨证施治，诚然是温病理论学习的基础，是温病临床治疗的指南。但是对卫气营血在我们治疗小儿肺炎时也有一些新的体会。

这些体会包括卫气营血与肺炎的证治、上工治未病与肺炎的证治、阴阳交与肺炎的证治。

一、卫气营血与肺炎的证治：

《灵枢》热病篇云：“热病三日而气口静，人迎躁者，取之诸阳五十九刺，以写其热，而出其汗，实其阴，以补其不足。”吴鞠通说：“实其阴，以补其不足，此一句实治温热之吃紧大纲，盖热病未有不耗阴者，其耗之未尽则生，尽则阳无留恋，必脱而死也，真能体味此理，思过半矣”。

根据经文及吴氏之说，说明热病未有不伤阴者，故治疗热病，用辛凉泄热的同时，必须伍以甘寒，以补其阴，凉其营血。清周学海云：“温毒（伤于温毒为温病）起手，须用凉散，接手即宜苦寒以化之，咸寒以润之，甘寒以补之”。又说：“至于温疫……初起即在血分。”亦是指出治疗温病要及时照顾凉营育阴。

肺炎既属温病，亦因温毒所感染，而易伤阴。且临床接治肺炎时，绝大多数病儿的发病日，都在三日以上，其严重病例与死亡病例在被接治时，已有半数左右的发病日，超过五、六日以上。

况且肺炎是肺脏本身有了实质性病变，其邪传变迅速，此时多已入营血。此时治疗，必须乘其邪势未盛，发汗透表、清营解毒（如麻黄、杏仁、石膏、甘草、连翘、银花、丹皮、生地、局方至宝丹等）同时并进，半渡而击之，可收事半功倍之效。

若按叶氏卫气营血四层来治疗，病轻者尚可有效，病重者则今日治在“卫”，而明日已入“气”，等你治在“气”，而又入“营”入“血”矣。这种临床现象，叶氏本人也有所体会。他说：“前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也”。

陆九芝对叶氏用药过于轻淡，亦曾加以批评。因为病之现象，往往落后于本质，若拘于“开门揖盗，引邪入里”之说，则温邪传变迅速，必致表里俱实，热盛阴伤，甚或由轻转重，由重至危，终至无法挽救。故肺炎早期虽必现表证，治之也必须解表，但在发表中必须佐以清营解毒。奏效乃捷。

二、上工治未病与肺炎的证治：

从卫气营血论肺炎的辨证施治，已经涉及到“上工治未病”。上工治未病，在《金匮》脏腑经络先后病脉证第一篇云：“问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”仲景以肝病治法来举例，开宗明义说明治病须先防止其传变而为之预防。

《难经》七十七难亦持此说。然上工治未病之文，并见于《灵枢》逆顺篇：“上工刺其未病者也，其次刺其未盛者也，其次刺其已衰者也。”这段经文的意思，是说治疗疾病，应在疾病尚未发生以前治之，或者已经发生而没有严重以前治之，或者由严重而快将衰减之时治之。

我们体会古人治未病，是治病之本质，即“治病必求其本”的精神。我们结合理论与临床实践的体会，认为治疗小儿肺炎，特别是病毒性肺炎，必须以治未病的精神防止病机恶化，用药处方必须重在治“本”。

肺炎临床表现，固然有不同证型，而治“本”之法则始终不变，不过依据不同证候而损益之，并非一证一法。

因为我们今天有条件认识到肺炎病机在肺，而因细菌或病毒感染。因此对肺炎的治疗必须全面考虑，不失病机，迎头赶上，切断病程，以期轻者得以早愈，危重者得以提高治愈率，则不违反上工治未病之精神。

三、阴阳交与肺炎的证治：

《素问》评热病论篇云：“有病温者，汗出辄复热，而脉躁疾不为汗衰……病名阴阳交，交者死也。”又曰：“今汗出而辄复热者，是邪胜也。”

张隐菴对这条注释说：“阴阳交者，谓汗乃阴液，外出于阳，阳热不从汗解，复入之阴，名曰阴阳交，交者乃正不能胜其邪，而邪复伤其正气，故为死证。”

章虚谷曰：“阴阳之气，本来相交而相生者，今因邪势弥漫，外感阳分之邪，与内发阴分之邪，交合为一，而本元正气绝矣，故病名阴阳交，交者死，非阴阳正气之相交也”。

章虚谷之解释阴阳交与张隐菴之解释阴阳交虽稍有出入，但认为阴阳交为正不胜邪之死证乃相一致。清代莫枚士他在论“阴阳交并”一文中说：“阴阳交并二者，乃热病表里俱实者之诊法也。其表里俱实而复相连互曰交，续自分清曰并……故交者皆死，并者皆生。”

莫枚士的论点，是本着《灵枢》热病篇“热病，已得汗，而脉尚躁盛，此阴脉之极也，死，其得汗，而脉静者生。热病者，脉尚躁，而不得汗者，此阳脉之极也，死，脉盛躁，得汗静者生。”

莫枚士根据这两节经文来说明阴阳交者则死，续自分清者则生，但不曾提到如何治疗阴阳交证。阴阳交证，一为汗后脉躁，阴虚之极，此时若以甘寒育阴为主（如增液汤、清营汤、生脉散），同时佐以泄热解毒（如白虎汤、局方至宝丹）以期扶正祛邪。一为脉躁无汗，阳盛之极，此时若以辛凉泄热为主，同时佐以清营解毒（方意同上），以期驱邪扶正。

因此，治疗阴阳交证必须辛凉泄热、清营解毒并举，使邪无容身之地，然后才能达到邪正分清，邪去正复。小儿肺炎危重的和病毒性的，从临床所见，正是阴阳交证。

危重的肺炎和病毒性肺炎，都是持续高热，或汗后热不解，或高热无汗。这种类型肺炎，我们从阴阳交之体会，灵活运用辛凉泄热、清营解毒的治疗方法，确乎能提高临床疗效。

综上所论，肺炎乃属温病，温病乃由温毒所感染，而风温首先犯肺，温病伤阴。且肺炎之病机在肺，邪易传变而入营血。因此，我们治疗肺炎则以辛凉泄热、甘寒凉营、芳化解毒综合运用。至于随证加减，仍不能离开病之本质。

从肺炎临床体会，《内经》先因伏主之说，与上工治未病之精神在治疗温病上，尤有指导意义。

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