县医院总支、各支部及各医疗卫生单位：

按照县卫生和计划生育局《关于对各医疗卫生单位2017年上半年各项责任书及基层卫生工作进行考核和督导的通知》（贺卫计发[2017]177号）文件安排，县卫生和计划生育局组织相关人员于2017年7月18日至21日对各基层党组织及医疗卫生单位落实各项目标责任书情况进行考核，现将考核结果通报如下：

一、党建、精神文明、党风廉政任书落实情况

疾控中心、卫生监督所、中医院的档案，整体水平较高，材料完善，充分体现了平时的工作情况和活动内容。具体情况如下：一是充分反应出了各单位在“3.8”妇女节、“5.12”护士节等大活动中表现出的组织力和活力，充分调动了干部职工的工作热情和积极性；二是能够积极搜集素材，主动完成简报任务量，疾控中心和立岗卫生院报送数量和质量较高；三是各医疗卫生计生单位制定年度工作计划，健全组织机构，与各科室签订责任书，有专人负责开展工作；四是县中医医院、金贵卫生院制定了党风廉政责任清单，明确班子成员党风廉政建设主体责任，并开展了廉政公开承诺活动；五是县妇幼保健院开展了主要负责人讲党课活动。

存在问题：一是在制定计划和汇报总结时，党建、党风廉政和精神文明建设各项内容还有混淆不清的，计划联系实际不够，不能完全落实；二是计划和总结中，竟然还出现网络下载痕迹，出现不合时宜的提法，出现不合时效的活动字眼，充分体现出没有认真组织学习、没有掌握时事政治的政治敏锐性；三是一再提出“三会一课”工作的重要性，各基层党组织要认真开展“三会一课”活动，将活动的会议记录和材料收集齐全，要把组织工作放议事日程中引起重视；四是党建工作制度有些内容过于老旧、有些还不健全，需要重新梳理和建立；五是党务、政务、财务公开不及时，不能以每个季度为时间单位进行整理，还存在只公开不收集或公开不全面的问题；六是“两学一做”常态化制度化工作的档案每没有按要求收集齐全，一些常规活动未开展；七是学习心得要求手写，不得已打印件代替；八是不能严格按照基层党组织召开专题组织生活会的程序、会议内容、民主测评要求召开会议。同是要严格规范会议通知、总结等内容中，出现不符合实际情况的字眼；九是信息简报的素材搜集和撰写，内容主要集中在讲座、培训、义诊、宣传、参观、督导、视察等较单一，要和各单位的业务工作紧密结合起来，以数据为支撑，用心搜集素材，体现出卫生计生工作的特色和成效，使简报内容有血有肉；十是各医疗卫生计生单位“作风建设深化年”、“贯彻落实八项规定精神回头看”、“守纪律、敢担当、有作为”主题活动开展不到位，没能按照活动方案要求，开展学习教育、公开承诺、自查自纠、落实整改等工作；十一是部分医疗单位未开展“一把手”讲廉政党课活动；十二是廉政警示教育落实不到位，部分医疗单位对，卫计局纪委转发的警示教育案例学习不到位，无相关的学习记录。

二、综合治理、安全生产、消防安全、信访工作、普法工作等责任书落实情况

一是各医疗卫生计生单位注重安全基础设施建设，对安全生产工作的重视程度有所提高，责任意识明显增强；二是多数单位能定期对本单位的安全生产隐患及矛盾纠纷进行排查工作，对存在的问题及时采取措施进行整改；三是多数单位各项安全生产、综治及相关的应急预案等制度较健全。

存在问题：一是各乡镇卫生院在重要节点落实领导带班开展安全检查制度不完善，安全检查不到位，流于形式；二是多数单位未制定“七五”普法规划，普法宣传资料收集缺乏图片、信息资料；三是个别单位未开展应急演练。

三、药品三统一及中医药工作落实情况

（一）县级医疗机构

一是所有县级医院基本药物使用金额占用药总金额比例均符合至少30%的要求，其中县人民医院基本药物使用金额占用药总金额比例最高（45.4%）；二是所有医疗机构均取消药品加成销售，处方价均与采购价相符；三是各县级医院均能落实药品三统一政策，规定目录药品和医用耗材的申购率、使用率分别达到95%以上，合同履约期内回款率达100%；四是均未发现不合格药品和过期药品；五是各县级医院均开设了中医科室和中医服务，中药饮片管理较完善。

存在问题：一是各县级医院配送率均未达到90%，其中县人民医院配送率最高（87.6%）；二是县人民医院、县中医医院每季度督查记录不完整；三是县人民医院培训无年度计划；四是廉价基础大输液使用量均较少；五是除县中医医院外，其他县级医院均未制定中医药服务能力提升相关意见或方案，中医药服务量均只占医院总服务量的很少部分（小于10%），在中医宣传氛围上均不够浓郁；六是除第一人民医院外，其他县级医院均无中医类别全科医生。

（二）乡镇医疗机构

一是各基层医疗机构基本药物使用金额占用药总金额比例均符合至少70%（中心卫生院）－80%（一般卫生院）的要求，实行零差率销售，所有乡镇卫生院均全部取消药品加成销售；二是各基层医疗机构均能药品“三统一”政策，规定目录药品和医用耗材的申购率、使用率分别达到95%以上，合同履约期内回款率达100%；三是均发现不合格药品和过期药品；四是金贵卫生院廉价基础大输液使用量较高；五是各基层医疗机构均不同程度的建立了中医馆，积极开展中医药服务，中医宣传氛围较浓郁，中医药服务设备和技术较多，中医药收入占全院收入均超过30%。

存在问题：一是各基层医疗机构配送率均未达到90%；二是金贵卫生院网上采购直接挂网药品，未在网上及时修改采购价格，导致处方价与网上采购价不符；三是立岗卫生院中医药服务能力提升方案制定不够完善；四是立岗、金贵卫生院中医类别全科医生数量未占到中医类别医生的50%；五是金贵卫生院，从三九贸易公司购进中药饮片，未及时索要业务员授权委托书。

四、医政工作责任书落实情况

（一）县级医疗机构医疗质量责任书落实情况

一是县级医疗单位严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目，提供与其功能任务相适应、能力可及的医疗服务；县第一人民医院、县医院、中医医院和妇幼保健院能够落实岗位培训，积极开展法律法规学习和“三基三严”训练；做到每月定期组织业务学习、科室定期组织专题讲座和每月定期进行医护质量检查考核，强化了医务人员的质量意识和依法执业意识。二是县级各医疗单位认真执行各项诊疗技术操作规程和护理常规，严格落实首诊医生负责制、三级医师查房制、疑难、危重、死亡病人讨论制、术前讨论制、知情同意制、医师会诊制等各项医疗规章制度；县第一人民医院、县医院、中医医院和妇幼保健院把医疗文书当作提高医疗质量和防范医患纠纷的重要内容来抓，病历质量和运行得到了有效监控。三是县第一人民医院、县医院、中医医院和妇幼保健院能认真开展“三好一满意”活动，力求做到服务好、质量好、群众满意，不断简化服务流程，方便群众就医；调整科室布局，简化或合并划价、收费、取药、检查等环节，增加服务窗口，开展就诊流程指导，增加专家门诊数量，缩短病人等候时间；科室标识规范、清楚、醒目。四是县第一人民医院、县医院、中医医院抗菌药物的临床应用均控制在正常范围内。五是注重人才培养，县级各医疗单位较好地完成了年初培训计划，档案资料收集整理规范；县第一人民医院、县医院、中医医院和妇幼保健院都能按计划进行单位业务自训，县级各医疗单位在医务人员“四个排队”、上级培训进修学习、职称晋升等方面都做得较好。

存在问题：一是县级各医疗单位均实行电子病历，病历质量较2016年有所提升。但还存在着：部分病程记录重点不突出，缺辨证分析资料；部分病例不能客观反映三级医师查房制度，上级医师查房记录中缺少分析指导意见及执行结果；部分病历质控工作执行不规范，未按标准执行，流于形式。二是在继续医学教育和人才培养方面：县第一人民医院、县医院未完成2016年度申报市级继续医学教育项目。三是县第一人民医院要加强组、科、院三级质控，要把医疗质量的监控作为制度化常态化工作来抓；四是按照上级相关文件精神，县卫生和计划生育局积极落实各项指标，制定各院住院病人总费用上限、药占比、抗生素使用占比等指标，目前医疗指标超标的单位有：贺兰县医院大型设备检查使用阳性率50%，贺兰县妇幼保健院门诊抗生素使用率高达80.5%，门诊静脉处方输液率35%；五是院感工作：县第一人民医院产房吸氧装置以及一次性使用过的吸氧管保存不规范，病区空气培养未保存结果，供应室空气监测细菌超标分析整改后但未及时复检；县医院一次性消毒品医疗用品购进验收使用及登记未归类，手卫生知晓率低，无干手设施、消毒剂过期，安全注射无制度；县中医医院病区治疗室医疗垃圾桶摆放位置不规范，病区紫外线消毒累计时间有误，健之素检测不规范；妇幼保健院门诊注射室皮试液配制后超过两小时，手术室无菌区域没有划分线。

（二）乡镇医疗机构医疗质量、医疗安全、优质护理服务责任书落实情况

一是各乡镇卫生院能把医疗文书作为提高医疗质量和防范医患纠纷的重要内容来抓，普遍实行了组、科、院三级质控，病历质量和运行得到了有效监控，管理水平有所提高，各项工作取得初步成效；二是医疗行为不断规范，各医疗单位认真贯彻卫生管理法律、法规，规范执业行为，医务人员持证上岗，依法执业，大部分医院每月定期组织业务学习，科室定期组织专题讲座，每月定期进行医护质量检查考核，强化了医务人员的质量意识和依法执业意识；三是加强医疗费用控制，减轻群众负担，各院住院病人总费用上限、药占比、抗生素使用占比、报销外费用比例等硬性指标，控制医疗费用不合理增长，有效控制人均住院费等关键指数，基本在空间范围内，“六升六降一规范”工作稳步推进；四是以“进一步改善医疗服务行动计划”和“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动为契机，提高诊疗水平和服务质量。金贵、立岗镇卫生院认真开展“三好一满意”活动，力求做到服务好、质量好、群众满意，不断简化服务流程，方便群众就医。科室标识规范、清楚、醒目；五是临床检验质量管理不断规范，认真落实临床实验室管理办法，按照规定开展室内质控，参加室间质评，保证质量，检验报告及时、准确、规范，落实审核制度；六是金贵、立岗中心卫生院推进优质护理服务工程工作，资料整理完整有序；七是各乡镇卫生院今年均已全面开展电子病历、电子处方、电子结算，加快了推进医院信息化建设，有效地规范了病历、处方的书写质量，保证了病历、处方记录的完整性，因各乡镇卫生院只有金贵、立岗中心卫生院有住院病人，检查总体效果较好。

存在问题：一是部分医疗机构不能认真按照要求积极开展“平安医院”创建活动，未根据本单位实际情况制定实施方案及具体措施，或未将活动开展落到实处，只局限于表面文章；二是部分医院规章制度、岗位职责、诊疗常规和技术操作规程不健全，未成册可用，三级质量控制工作做的不到位，落实首诊医师负责制度、上级医师查房制度、知情同意制度、病历书写制度、医师会诊制度等各项医疗规章制度不够严格；三是乡镇卫生院病历、处方还存在一些主要缺陷，存在着重视临床治疗，轻视病历书写的倾向，未意识到病历作为法律证据的重要作用，各乡镇卫生院存在的共性问题有：①药名书写不规范，医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称，《处方管理办法》规定，药品书写应该使用化学名，而一般不使用商品名，如果同种药品规格、含量都相同时可以使用商品名；②诊断缺项或不准确，临床诊断是为药师审核处方提供资料的，缺少临床诊断、临床诊断不准确就有可能造成药师审核处方的漏失，可能增加发生药物治疗纠纷的可能性；③用法不规范或错误：完善的药品用法应包括药品用量、用法和用药部位等，用法、用量的书写应具体、明确，用药部位要准确，只有这样才可以避免用药失误；④使用电子处方诊断不明确，电子处方的使用极大地方便了临床医师，能够从根本上杜绝处方书写中的常见错误，但是由于系统数据库更新滞后，不能完全满足临床诊断要求，很多临床诊断与现疾病不符合，尤其是中医诊断；四是住院病人总费用上限、药占比、抗生素使用占比等指标，超标的单位有：县洪广镇中心卫生院住院抗生素使用率为70%；药占比超标的有：立岗镇中心卫生院、洪广镇中心卫生院、常信乡卫生院、南梁台子卫生院、暖泉农场医院（50.93%、57%、68%、68%、82%）。

（三）人才培养及继续教育工作落实情况

根据2017年县卫生和计划生育局培训计划，将市级继教项目申报、学历教育培训、城乡对口支援、上级培训进修学习、职称晋升、学历再教育培训及经费配套等具体内容细化到各医疗卫生单位。经过督导，一是各乡镇卫生院在外进修人员13名，院内外培训相关资料完善较好；二是各医疗单位较好地完成年初培训计划，各医疗机构资料整理较完善；三是都能按计划进行单位业务自训。

存在问题：一是除金贵、立岗中心卫生院的学分档案比较完善外，其他卫生院学分档案均不完善；二是村卫生室从业人员的培训力度小，从业人员的业务素质还需提高；三是各乡镇卫生院对卫生室的定期业务指导少；四是卫生院安排医疗药剂人员对村卫生室常见病及多发病的诊疗常规、用药规范等问题缺乏经常性的监督检查。

（四）对口支援、医疗联合体工作落实情况

一是各乡镇卫生院均与各县级医疗机构已签订对口支援、医疗联合体工作服务协议书；二是部分乡镇卫生院已开展远程医疗服务项目并制定相关的规章制度；三是按照县乡村一体化管理服务协议，定期安排专家对对口医院坐诊、查房，取得了良好的效果。

存在问题：一是各单位已签订协议，但具体落实的情况并不如意，其中县级各医疗卫生单位到下一级医院进行相关的支援帮扶活动，普遍存在人员未到岗情况，已受到区、市、县级明察暗访通报批评；二是个别乡镇卫生院对已进行的对口支援、帮扶工作未形成资料保存；三是个别已开展远程会诊服务的卫生院，相关记录不详细，只有登记记录无会诊反馈信息记录，各乡镇卫生院普遍反映远程会诊反馈信息不及时。

五、财务工作情况

财务督导工作旨在发现问题，查找漏洞，及时整改，存在的问题有：一是乡镇卫生院票据审批流程不严格，每张发票支出必须由经手人、证明人签字后再由分管财经的院长签字方能报销，每张支票出票必须认真填写清楚时间、品名、数量、单价、金额等五要素，品名多的发票必须附有明细清单作为附件；二是库存现金管理制度不规范，个别乡镇卫生院对业务收入管理不严格，不按照财务管理制度进行日清月结，业务收入存在坐收坐支现象，违反财经纪律；三是乡镇卫生院社区固定资产管理混乱，不规范，要加强固定资产管理，必须实行总账、明细账、实务账、一物一卡的“三账一卡”管理制度，财务要从金额上对全院的固定资产进行管理，资产管理员从数量上对全院的资产进行管理，各科室对本科室的资产设置卡片账，对实物的使用及存放地进行登记管理，做到账账相符、账实相符；四是部分医疗机构资金结余较大，导致收支不平衡，如洪广、金贵、立岗中心卫生院、常信卫生院，会计科目使用不准确，往来账户中借贷方向混乱，导致财务报表反映数据信息不真实，会计分录不完整，资金来源反映不清，往来账款不设置二级明细，挂账不清。

六、工作要求

1、党建精神文明党风廉政工作：一是各基层党组织负责人及具体工作人员，要认真学习研究《中国共产党章程》、《党支部工作手册》、《党费工作手册》、《机关基层党组织工作手册》、《发展党员工作手册》、《中国共产党发展党员工作细则》、《怎样加强党员组织关系管理》和《怎样坚持“三会一课”制度》等系列书籍知识，注意组织建设工作中的统筹安排和细节化管理；二是要加强对信息简报的撰写工作，素材搜集要有针对性，体现卫生计生工作的特点、优势和成效；三是要按照县委、局党委关于“两学一做”常态化制度化工作的相关要求，认真开展各项活动和研讨，形成简报和总结，完善档案管理；四是各医疗卫生计生单位要认真开展“作风建设深化年”、“贯彻落实八项规定精神回头看”、“守纪律、敢担当、有作为”主题活动，制定活动方案，按照要求，做好各阶段工作；五是加强党风廉政教育工作，落实党政“一把手”讲党课制度，组织开展好典型案例学习教育；六是县级医疗机构要研究建立本单位风险防控机制，确保各重点科室、重点环节的监管措施到位、程序规范；七是各单位要做好行风评议工作，定期开展群众满意度调查，促进行业作风好转；八是各医疗机构要落实好党务院务公开，特别是财务公开工作，切实增加工作透明度。

2、综合治理、安全生产、消防安全、信访、普法工作：一是县医院、妇幼保健院的相关科室改造后，存在影响应急疏散通道的情况，要尽快制定具有针对性的应急疏散预案，开展演练，确保疏散预案具有实效性；二是各医疗单位要落实好重点节点领导带班开展安全检查制度，确保安全检查和整改到位；三是加强“七五”普法学习教育和宣传资料的收集和档案整理工作；四是各单位要开展好易制爆危险化学品的专项工作，加强组织领导，强化措施，及时消除安全隐患。

3、药品三统一及中医药：

县级医疗机构：一是由于采购网存在网上库存与实际库存不符的问题，建议各医院在网上下达采购单前，先与配送公司沟通，确定是否库存后再确认采购单，以此提高配送率；二是每季度督查记录能做到完整，培训要做好年度计划；三是加大廉价（塑瓶）基础大输液购进量，优先购进（塑瓶）廉价基础大输液，没有库存的话在购进直立软袋包装；四是除县中医院外，其他县级医院应加大中医药服务和宣传力度，利用中医药法颁布和各项中医优惠政策的优势，努力提升中医药服务能力。

乡镇医疗机构：一是由于采购网存在网上库存与实际库存不符的问题，建议各医院在网上下达采购单前，先与配送公司沟通，确定是否库存后再确认采购单，以此提高配送率；二是网上采购直接挂网药品要及时修改采购价格，避免处方价与网上采购价不符；三是中医药服务能力提升方案应制定完善，按方案实施；四是加大中医类别全科医生培训力度；五是购进中药饮片应完善供货方档案，及时索要业务员授权委托书。

4、医政工作：一是各医疗卫生单位要进一步加强各项责任书指标的落实，单位领导要具体负责，真抓实干，按照责任书及考核细则认真开展各项工作；继续严格执行党务、院务、财务公开制度，每季度更新存档，保证各项工作的公开透明。二是各项工作的落实程度如何，档案资料的收集和分类整理，是一项重要的体现形势，尤其是档案分类不清、条理不明的存档方式，致使工作做了却表现不突出，要加强改善。三是进一步加强人才培养和继续医学教育工作，完善学分档案，学分达标，加强院外、院内培训；进一步加强职业道德教育，要积极创建文明单位，深入开展以职业道德教育为主要内容的活动，加强医务人员岗前培训，提高医务人员的职业道德素质，增强依法执业和抵制商业贿赂的自觉性，维护卫生行业和医务人员的良好形象，构建和谐的医患关系。四是进一步加强医疗质量管理，按照《银川市医政工作检查内容》的要求，进一步完善相关制度，认真抓好各个环节的质量监督，切实加强“三基三严”的培训与考核，全面提高医疗质量，确保医疗安全。五是加大医疗文书书写考评力度，各医疗卫生单位要加强医疗行为、文书书写、护理质量的规范管理，要求病历书写率达100%，合格率达95%以上，将医疗文书书写质量作为绩效考评的重要内容，并实行病历书写质量专项考评，对病历书写不按时完成，质量不高的医务人员缓聘或降聘一级职务。六是进一步做好预防护理工作，加强门诊就诊管理，改善就诊环境；完善急救药品、设备，建立健全相关登记；病房定时开窗通风，预防交叉感染；及时清理地面，提供必要的防滑措施，杜绝安全隐患。

5、财务工作：各医疗机构要健全医疗卫生机构财务管理制度，完善内部控制机制，合理安排支出，确保收支平衡，加强固定资产管理，合理配置和有效利用国有资产，加强财务人员培训，规范财务流程，严格遵守中央八项规定关于“三公经费”的相关要求，以确保财务工作有序开展。重大项目、大数额的采购，要及时报县卫生和计划生育局备案。

附件：

1、贺兰县医疗指标绩效考核汇总表（2017年上半年）

2、2017年上半年人才培养工作情况统计表（表一）

3、2017年上半年人才培养工作情况统计表（表二）

4、贺兰县2017年各医疗机构专业人才培养计划表（表三）

贺兰县卫生和计划生育局

2017年9月18日