《3-6岁儿童常见心理行为问题的识别与干预》

孩子的心理发育有着几个重要阶段，每个阶段都关乎孩子的未来。从家到幼儿园，从幼儿园到小学，在孩子们或偶尔或频繁的哭闹背后，是他们心智翻天覆地的变化。不可忽视的是，在变化的过程中，孩子常常会表现出一些心理问题或行为偏差，家长们也存在许多困惑和压力。都知道孩子的问题是家庭问题的映射，也是父母问题的呈现，那么父母应该怎样做才能更好的帮助孩子身心健康成长呢？

全文主要内容

一、常见儿童神经精神问题

二、多动症

三、抽动症（抽动障碍）

四、孤独症

五、衣明纪主任的三点体会

六、精彩问答环节

一、常见儿童神经精神问题

◆行为障碍（多动症、紧张性行为、品行障碍等）

◆情绪障碍（恐怖症、焦虑症、抑郁症、癔症等）

◆发育障碍（孤独症、精神发育迟滞、排泄障碍等）

◆特殊功能发育障碍（诵读障碍、计算障碍等）

◆特种障碍（口吃、选择性缄默、抽动障碍等）

二、多动症

注意缺陷多动障碍的定义

多动症（注意缺陷多动障碍），主要问题不是多动、好动，而是注意力差。注意缺陷多动障碍是一种以与年龄不相称的多动、注意力差、冲动为主要表现的行为障碍。常伴有认知障碍和学习困难，容易伴发其他行为问题和自尊心、自信心的问题。多动症对患儿本身、家庭和社会都有不良的影响。

对患者的影响

◆学校：课堂表现差；学习成绩差；需要特殊教育；辍学。

◆认知：智力下降，学习成绩差；记忆障碍；缺乏动力。

◆语言：话语过多，逻辑障碍；表达感情和思想的能力下降。

对家庭的影响

◆父母压力大

◆工作受影响

◆抑郁、婚姻不和谐。

家长的工作状况变化：

✦改变工作日程的21%

✦停止工作的10%

✦改变工作类型的14%

✦减少工作时间的44%

✦其它11%

对社会的影响

妨碍治安、故意破坏、攻击、偷窃。

举个例子，一个孩子智商非常高150多分（超过130分的智商非常少），全年级学习倒数第一，跟家长、老师、同学相处都不好，这是注意力的问题造成的。

与注意力有关的几个概念：

注意的广度：同一时间内处理事情的数量

稳定性：同一事情的持续时间（关注持续的时间）

分配问题：同一时间内处理两种和两种以上的事情，如医生一边查体，一边提问问题。家长经常批评孩子一心二意、三心两用，这是不对的。实际上注意力就是有这样的特点。

转移问题：从一个事情转移到另一个事情上。

发展变化的过程：无意注意、有意注意和有意后注意。无意注意是没有预先目的，也不需要一直来努力的注意。有意注意是有预先的目的，需要一直来努力的注意。有意后注意是有预定的目的，不需要一直来努力的注意。

孩子小的时候是从无意注意开始发展的，家长有意培养孩子做一些有意注意的事情，实际上是违背自然规律，不利于孩子将来注意力集中。

儿童注意发展规律及影响因素

◆由无意发展到有意，再到有意后注意。

◆年龄越小持续时间越短。

◆个体差异、年龄差异显著

◆与认知水平密切相关。

◆环境因素影响大。

多动症的临床表现

通常表现：与年龄发育不相称

（一）注意缺陷（障碍）

上课时表现，如小动作多、下位、说话；有的女孩并不好动，也并不引起别人的注意，上课分心，老师叫她起来不知道讲的什么东西。这种情况很容易被忽视；做作业时表现，如拖拉、磨蹭、效率不高；平日做事表现也是效率不高。

（二）活动过多

与年龄发育不相称；在多个场合表现顽皮，如家里、外界环境、学校。

持续性多动

情境性多动

（三）冲动性

（四）学习成绩不佳。

（五）其它：

◆精细协调动作障碍如系鞋带、系扣子。

◆视觉空间定向障碍“6和9不分”、“b和d不分”

◆综合分析障碍 读、拼、写及语言表达方式的异常等。如漏字、跳行、阅读很好，读完之后不知道文章的意思。

不同年龄阶段表现：

婴儿期：

不安宁，易激惹，行为不规则变化，过分哭闹， 叫喊，饮食差，活动度保持高水平。

学龄前期

干每一件事情，注意集中时间短暂，不能静坐，好发脾气，很难入睡或很早醒来，对动物残忍，行为具有攻击性、冲动性、破坏性，参加集体活动有困难，情绪易波动，遗尿。

学龄期

注意集中时间短暂，好白日做梦（女），不能静坐（男），忍受挫折的耐受性差，对刺激的反应性过强，学习困难，不能完成作业，具有攻击性，好冲动，与同伴2

相处困难，自我形象不好。

青少年期

接受教育的能力迟钝，注意集中时间短暂，缺乏动力，具有攻击性，好冲动，对刺激的反应性过强，过失行为多，情绪易波动，沉默寡言，喜怒无常，说谎，自我形象不好。

成年期

注意容易转移，好冲动，情感易爆发，与同伴的关系难持久，参加集体活动有困难，酗酒，工作不能胜任，经常与人争执或吵架。

诊断与鉴别诊断：

如果家长发现孩子注意力不集中、多动好动过渡、情绪波动大易冲动时,建议请教专家医生做评估，有时候不一定只是多动症，也可能合并其他疾病。

诊断步骤

（1）病史

（2）体检：注意“软体征”

（3）心理测评：智力测试 WISC或WPSII中VIQ高于PIQ15分以上。

学习成就和语言功能测定。

注意测定：划销试验、背数试验

量表评定：conners问卷、CBCL、多动症量表等

鉴别诊断

注意缺陷并不是ADHD所特有的症状；注意是复杂的。

需要与ADHD鉴别的情况包括正常儿童的多动；学习困难；适应障碍；精神发育迟滞，抽动症；小舞蹈症；儿童精神分裂症；情绪障碍；品行障碍等。

治疗：

治疗过程中需要医护人员、家庭成员、学校老师的共同配合，综合治疗需要药物治疗和非药物治疗相结合。

药物治疗

1、中枢兴奋剂：哌醋甲酯（利他林）、右旋苯丙胺、苯异妥因（匹莫林）。

2、三环类抗抑郁药：丙咪嗪 、去甲丙咪嗪

3、受体拮抗剂：可乐定

非药物治疗

行为治疗（行为矫正）

阳性强化法，每当我们的孩子做出一点成绩，取得一些进步时，家长及时给予孩子某些他感兴趣的奖励，不一定是物质上的奖励，精神上面的奖励都可以，这样孩子会表现越来越好。老师们会发现，孩子在不同老师课上表现很不一样，如果老师懂他、支持他、鼓励他，课上会表现很好，相反，如果老师惩罚、批评、责备，他会表现差一些。建议学校老师布置恰当的任务，让孩子自信心逐渐建立起来。

家长培训

家长了解多动症、注意力缺陷是什么样的问题，形成的原因，影响的因素有哪些，管理中的误区。

学校干预

学校老师不要歧视这样的小朋友，让小朋友们多理解支持，老师根据孩子的特点适当降低任务的难度和数量，让孩子的信心逐渐建立起来。

三、抽动症（抽动障碍）

儿童抽动障碍是一种以肌肉抽动为主要特征的行为障碍，抽动的表现为不自主的、突然发生的、快速的、反复的、刻板的动作或发声。常伴有强迫症（OCD）、注意缺陷多动障碍（ADHD）、学习困难、情绪障碍及其它一些行为问题。于儿童和青少年期起病；具有明显遗传倾向；至今原因不明；对儿童身心健康危害性大；少数病例易反复、难治愈。

抽动障碍的临床分型：

按临床症状和病程特征分为三种类型

1、暂时性抽动障碍（Transient tic disorder）

又名抽动症，单纯性抽动，习惯性症挛等。特点为简单的运动抽动或发声抽动；病程在1年之内。

2、慢性抽动障碍（Chronic tic disorder）

病程超过一年；简单或复杂的运动抽动或发声抽动；症状持久不变。

3、抽动秽语综合征（Tourette’s 综合征）

又称多发性抽动，发声与多种运动联合抽动障碍。运动抽动和发声抽动同时存在；病程慢性过程；常伴随其它行为问题。

三种类型的划分

病程；运动性抽动和发声性抽动是否同时存在。

儿童抽动障碍2周-4周会自愈，超过4周需要家长重视及时去医院。

治疗（treatment）

症状轻、不影响生活和学习者，无需治疗。

症状重、影响生活和学习者，需积极治疗；需要医生、家长、学校、老师、同学及自身的共同努力。

医生：作出诊断；支持性心理治疗（倾听、解释），药物治疗，行为治疗等；根据效果调整治疗方案；随访观察。

家长：面临巨大压力，担心孩子的将来，需要了解疾病；配合医生的工作（不要强调难治性，不要过度关注，不要频繁变换医生，也不要过分溺爱，创造良好家庭环境）。

学校和老师：理解孩子；配合医生的工作；作好其他同学的工作。

同学：理解、支持和帮助患儿。

患儿：注意饮食；规范生活制度（少看电视、少玩游戏等）；树立信心；加强依从性。

四、孤独症（autism）

临床上许多孤独症的儿童都比预期的就诊时间晚了许多，很多没有专业医生保健的孩子，家长会发现孩子有语言、交往、行为方面的问题，但会考虑随着年龄的增长就会好，耽误了最佳的就诊时期。

孤独症属于广泛性发育障碍的一种类型，最早由Kanner医生（1943）描述。患病率逐渐提高，由以前报道的万分之二至四，到现在的千分之几甚至百分之几，男女比例约为4-5：1。该病的主要特征是：起病于3岁以前，缓慢起病，主要表现为社会交往障碍、兴趣范围狭窄及刻板的行为方式、语言障碍、常可导致终身残疾。

临床表现：

大多数患儿起病于出生后36个月以内；部分病例在2～3岁以内基本正常。但在3岁以后起病。

社会交往障碍

是本症的核心症状，患儿社会交往存在质的损害，表现在：

（1）缺乏与外界交往的愿望：患儿表现极度孤独，似乎生活在自我的世界里。大部分患儿在婴儿早期即表现对人没有兴趣，对自己家庭的亲人以及周围人均缺乏情感联系、回避与他人目光接触，不与外界接触，对环境缺乏兴趣。亲抱或父母离开时都无所谓。

（2）缺乏与人交往的能力：常以不恰当的方式，如推人、咬人、搂抱引起他人的注意。

（3）不会与他人建立友谊，对集体游戏不感兴趣：不会玩角色游戏和模仿游戏，即使将其与小朋友放在一起，也很快离开。

（4）没有感情共鸣：当自己或他人遇到困难和悲伤时，不知道寻求安慰或表达同情。

言语交流障碍

（1）言语发育延迟或不发育：大部分患儿语言功能发育迟缓，半数患儿丧失语言功能，少数患儿在2—3岁前有表达性语言，起病后语言功能逐渐退化。婴儿嗯呀学语减少。常发出尖叫声或无意义的音节。

（2）语言使用障碍：患儿不知道语言是一种交流手段，表现为自顾自的说话，并不在意别人是否在听，经常使用与环境无关的词语，外人很难理解。患儿还常有代词运用错误。

（3）言语理解能力障碍：患儿对简单的指令不能理解，缺少对讲话的反应。

（4）语言的表达形式异常：患儿常有刻板重复的语言或模仿性语言，还常表现为自言自语，别人很难理解其讲话内容。有的患儿还表现为语调平淡，缺乏抑扬顿挫的感情色彩。

（5）非语言交流功能障碍：患儿不会使用体态语言和面部表情进行交流。不知道一些约定俗成的姿势的含义，如摇头、点头等。有些患儿会使用特定的手势或表情表达自己的要求，只有最亲近的人才能理解。

兴趣范围狭窄及刻板的行为方式

常常表现为重复动作、刻板运动行为，异常的吃饭和睡眠姿势。日常生活方式及内容，要求维持原样不变，即使微小的变动，就会发脾气、哭闹。常有特殊的兴趣或迷恋，对人不感兴趣，却对某些无生命的物体表示异常的迷恋，如对瓶子盖、旋转的东西（如电风扇）、门锁等产生强烈的迷恋，经常反复地排列、堆砌或摆弄旋转物品。对电视的广告、气象报告特别感兴趣，对其他节目缺乏兴趣。部分患儿常常脚尖走路、行为怪异、情绪变化莫测。

感知觉反应异常

表现为对外界刺激反应迟钝或发生过分敏感，有的近似“视而不见”和“听而不闻”的征象。常常表现为痛觉迟钝、视觉过分敏感、听觉迟钝或敏感、触觉敏感等。反复自伤亦不表示痛苦、而对触痒却忍受不了。

智能障碍和其他损害

孤独症患儿外貌一般无明显呆滞，但适应能力明显落后，生活不能自理，自我防卫功能减弱，约75％患儿智力低下（中度或重度为多），但由于语言和社会交往障碍，因而很难对孤独症患儿的智力作出准确的评估。

有极少数患儿可表现在某一方面有特殊的才能，在幼儿期就具有对字、数和歌词、诗词等认识、背诵表现超常的机械记忆和推算能力，即所谓“白痴学者”，其机制尚不清楚。

约25％孤独症患儿出现癫痫发作，多在少年期后首次发生癫痫。

治疗（treatment）

孤独症早期诊断、及时治疗非常关键，经过诊断评估和全面的医学、心理检查，诊断明确，应采取综合治疗措施，包括特殊教育训练，家庭治疗计划（亲子训练效果最好）以及药物疗法。即根据患儿的症状，有选择的使用各种心理行为干预技术，辅以药物治疗，用药的目的在于改善特定的症状，为心理干预提供条件。

孩子一旦发生心理行为问题时，无论对孩子本身还是家长、家庭都造成非常大的危害，诊治过程中也有很大的困难，对孩子将来的健康也产生不良的影响。作为家长和关注孩子健康的人最好从小关注孩子心理成长的环境。

五、衣明纪主任的三点体会

一、为了避免儿童心理行为问题的发生，从孕前就要调整家长的心理状态，孩子出生后，要注重家长的陪伴、尊重和信任。

二、家庭的和谐、家庭环境的良好也非常重要。最近的研究发现抚养人之间的矛盾暴露，家长的意见分歧会损害孩子的心理健康成长。

三、重视集体环境的宽松性。当孩子进入幼儿园或入学，要重视集体环境的宽松性和个体化。比如现在有些幼儿园和学校要求很高，会对孩子产生很大的压力，另外我们的要求教条化，不是尊重每个孩子心理行为发展的规律。如，学校安排中午睡觉，但并不是每个孩子都午睡的；自理能力的问题需要我们关注，到了上幼儿园的时候，吃饭等都可以自理，不需要老师喂饭，有些老师包办代替对孩子的心理发展也不利。

总之，希望家长多一点了解我们的孩子，了解一下0-1岁，1-3岁、3-6岁孩子心理行为正常的发展规律和影响因素，努力避免发生问题。

精彩问答环节

男，2.4岁，一直流口水怎么办？

孩子出生不久就会流口水，孩子唾液分泌会不断增加，但孩子吞咽的能力比较差，所以会流出来，随着年龄的增长，口腔的深度和容量增加，吞咽能力增强，流口水的现象会慢慢消失，一般孩子1岁以后会转好，2岁以后还流口水可能会有一些问题。

建议改变孩子的饮食方式，多用杯子，小勺，不要用奶瓶了。食品制作的硬一点、粗一点让孩子主动咀嚼。另外，检查一下口腔的问题。

让专业医生评价一下孩子脑的功能是否有问题，这种情况比较少见。

1岁7个月孩子，断奶四个月了，衣主任让喝部分水解奶粉，但现在都不接受，怎么办？

临床上真正不喝奶的情况非常少。

一、可以改变一下喂奶的方式方法，例如可能不喜欢奶瓶或不喜欢用勺子。

二、考虑一下孩子是否有蛋白质、乳糖耐受不好，过敏等问题。

三、更重要的是考虑一下是否有饮食行为方面的问题，如孩子不喜欢喝奶，家长是否给了更多其他的食物，我建议限制其他饮食，也许就逐渐接受喝奶了。

如何引导大孩和二孩心理行为健康发展？

一、首先家长调理心理状态，不好强化大孩和二孩之间的问题。

二、平等地对待大孩和二孩，在日常生活中不要总是给大孩灌输要让着二孩的理念，让大孩心理失衡。

三、家长每天也要抽出时间和大孩交流、沟通，避免心理方面的问题。

四、可以让大孩主动参与带二孩的过程中来，使其的价值得以体现。

五、安排大孩和二孩丰富多彩的活动。

孩子在幼儿园和家里的表现大相径庭，为什么？

由于环境不同，家长和老师对待孩子的方式不同，所以孩子的表现也不同。

一、建议家长和老师多沟通是解决问题很重要的途径。

二、与家长角色混乱有关系。家长总是不满足与做家长，有时候同时代替做幼儿园老师，这样对孩子心理行为发展不利。有些家长事业做的很好，但是在教育孩子时会遇到很多问题。

注意力不集中，容易分神，多动症的孩子怎样引导管理？

也有可能是营养不良，这样的孩子非常瘦。也可能是单一营养素的缺乏，缺铁和免疫功能有密切关系。纠正营养不良和缺铁性贫血后，孩子的注意力会大大改进。

另外家长注意到有些东西会损害孩子的注意力，如电子产品、小零食、家长强迫孩子做事情、家长期望过高、孩子压力过大、家庭环境太严格等。

我家宝宝10个月，今天频繁自己点头。请问是什么原因？

抽动症的孩子大部分发病在2岁以后，有个别孩子发病在2岁以前，10个月频繁点头有可能不是抽动症，需要医生评估看一下是行为的问题还是其他方面的问题。

我闺女两岁八个月，老是往外揪肚脐眼，揪出来老长，这是什么毛病？

典型的行为问题。

一、可能肚脐周围有湿疹，开始的时候感到痒，孩子就揪来揪去，时间长就养成了一种习惯，家长检查一下是否有湿疹并做好处理。

二、家长不要总是关注这个行为，强化这个行为，可以找一些游戏分散孩子的对肚脐的注意力，有可能就好了。

我家宝宝3个月了，现在基本晚上不吃夜奶，一觉睡到早上5点左右，请问晚上是否需要叫醒起来吃夜奶？

这个孩子和家长都很幸福，有很多4-6个月的孩子夜间可以不吃奶了，指南上说3个月的孩子夜间会吃1-2次奶，3个月的孩子也有一部分已经不吃夜奶了。只要孩子生长发育好，可以不吃夜奶。

我家宝宝5个半月，晚上8点到第二天6点，中间起3次左右，上半夜总醒，哭并且大声喊，要抱睡或者奶睡。白天一般只睡一个半小时。睡眠时间是不是太少。从出生到现在基本都这样子。身高体重在生长曲线下限。

比较正常，一般会醒2-6次。关键是家长怎样对待夜里醒来的孩子，我建议家长不要抱起来，也不要喝奶，两三天后孩子睡眠会逐渐变好，即使夜里醒来也不会哭闹。

冬天时注意家里的温度，如果孩子过敏体质，家里的温度调低一点，盖的少一点，不要包的太紧。

我家宝宝是过敏体质，四岁，说话有很多字说不清楚，怎么办？

如果孩子脑的功能发展很好，只是说话不清楚，这样问题不大。临床上遇到很多其他功能有问题，建议到正规医院找专科医生进行评估看看是属于哪一种情况。

孩子以前频繁眨眼，我们带他疯玩了两周，好了。但近期可能学习压力大，又开始频繁努鼻怎么办？是抽动症吗？需要怎么治疗？

有很多原因会加重抽动症，也有很多原因会减轻抽动症。如孩子在宽松的环境里，做了喜欢的事情，生活规律，身体状况好就不太容易发生，相反，如果家庭环境紧张，孩子压力大，感冒时，吃了不好的食物等会加重。

家长需要关注哪些情况会加重，哪些情况有利于症状的恢复。

结束语

临床上遇到很多孩子的心理行为问题都是在孩子进入幼儿园以后才来就诊，这样很遗憾，因为这样的孩子在入园前家长和抚养人就已经发现一些问题，如好动厉害、注意力不集中、语言发展方面、运动方面、和别人的交往方面有问题，但家长总是幻想随着年龄增长会好转，实际不是这样的。就诊后我们很遗憾地发现不是家长所想的喂养和身体的问题，而是孩子有比较严重的心理行为问题并且时间拖的很久了。

建议家长从小观察并关注孩子的心理行为的规律和特点，及早发现，及早就诊，通常治疗效果都会很好。

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