✶ 社会保险是什么？

社会保险是一种非营利性的社会福利制度，也属于一种特殊的经济制度。 在该制度中，国家是最重要的主体，组织人民参保，参保对象包括：

一是不依靠工资收入的农村户口居民、城镇户口居民;

二是有工资收入的劳动者（就业人群）。

社会保险制度，源于德国，后在欧洲广为推行。我国社保在1992年开始缴费，最初只有少量城市参与，并且各省、市和各个行业的缴纳时间都不一致，1999年出台的《‍社会保险费征缴暂行条例》开始统筹社保缴费制度。

目前，我国社会保险体系主要由医疗保险、 养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险组成。

其中，生育保险和医疗保险，根据政策（《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》）正在进行合并，并且2019年底前实现两项保险合并实施。

温馨提示: 生育保险和医疗保险合并，是为了统一参保登记、统一基金征缴和统一医疗服务管理，生育保险待遇不变。

接下来，分别介绍：养老保险、医疗保险（生育保险）、工伤保险、失业保险。

一、养老保险

养老保险，是指在退休前X年按照年或月，向社保基金缴纳一定的费用，在达到退休年龄以后，政府社保局根据参保人的缴费年限、缴费水平、当地的平均工资水平、补助政策等因素，综合决定参保人每个月可以领取多少养老金的保险形式。

养老保险包括 3 种，分别为：

职工养老保险、城镇居民养老保险、农村养老保险（又称为城乡居民养老保险）。

1）职工养老保险

如果你在企业、事业单位工作，只要签订了正式劳动合同，工作单位就会按照国家规定，每月为你扣缴养老保险费用，这个养老保险就是职工养老保险。

即：职工养老保险的参保人是：有工资收入的劳动者（就业人群）。

2）城镇居民养老保险

通常由各市政府与保险公司合作开发出养老保险产品，让居委会或街道办事处通知到各城市户口的居民，并组织参保人缴费，缴费方式通常是银行代收。

即：城镇居民养老保险的参保人是：城镇户口居民。

比如说让参保人每年固定时间去工商银行缴费，去建设银行缴费等等。缴费方式支持一次性缴完保费，也支持每年缴费(但要缴满最低的年限，比如交 10 年或15年)，具体情况请多留意你当地政府或居委会公布的政策。

3）农村养老保险

又称为城乡养老保险，它是由村委会来组织缴费的，每一个村想参加养老保险的住户，按照当地政府统一的缴费档次(通常 6-12 个档)，自选缴费档次，按年缴纳保费或者一次性缴完保费。

即：农村养老保险的参保人是：农村户口居民。

二、医疗保险+生育保险

1、医疗保险

医疗保险是指对我们日常看病支出的医疗费用，包括门诊和住院费用，按一定比例和范围

进行报销的保险形式。

医疗保险细分为 3 类，包括: 城镇职工医疗保险，城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险。

这3类医疗保险，分别有各自的报销规则、报销比例、和报销范围。

保障范围

职工医疗保险，城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险分别都有各自的医保目录药品 清单，具体到每个城市，又会出现差异。

不过大部分城市的情况是，职工医疗保险的医保目录药品清单比城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险的范围广。

医院限制和地域限制

医疗保险对地域和医院都有限制，通常情况下，只支持参保人在医保缴纳的城市看病。 如果跨省市看病，会涉及到医疗费用的分摊，而且报销比例也会大幅度降低。

另外，医疗保险对看病的医院和等级也会有要求，必须在二级或二级以上公立医院的普通部， 如果去医院特需部或者国际部看病治疗，那医疗保险就无法报销了。

根据各地实际情况来看，各城市通常会设有医保定点医院，特别是职工医保。

职工医保还要求员工自己在医保定点医院中选择 3-4 家综合性医院看病，如果你在看病的时候，去的不是你选择的综合性医院，那么是不给你报销的。

➤需要注意的是:

1、对于公立性质的专科医院，例如肿瘤医院、骨科医院等等，是不受选择限制的，都支持社会医疗保险报销。

2、跨省看病，2017年9月之后，部分省市已经支持网上直接结算，无须再回医保所在地办理 医疗报销。

报销方法和起付线

在使用医疗保险看病时，一般都是先自己垫付医疗费用，再拿着医院出具的发票和用药清单、病历资料等等去找社保部门报销。

报销时，会首先减去一个门槛费，这个门槛费就是保险专业术语中的“起付线”，减完这笔费用后，再根据报销人去看病医院的等级、具体药品的报销比例、是否跨省市看病等等综合性因素， 最后算出报销人可以报销的医疗费用。

医疗保险直付结算，是目前各个省市正在努力的方向。

2、生育保险

男性职工与女性职工都有生育保险，这个保险由企事业单位缴纳保费，个人不出钱。 虽然男性职工有生育保险，但是生育保险的使用人群99%都是女职工，因为男性职工使用生 育保险是有条件限制的。

如下2种情况，男性职工可使用生育保险:

第一种情况是:

夫妻双方，男方已参加生育保险，女方未参保且属于未就业人员; 生育医疗费用无处报销的， 男职工可申请未就业配偶生育医疗费用待遇。

第二种情况是:

用人单位为男职工正常连续缴纳生育保险费满10个月以上，其妻子生产后，男性职工可申请 享受一次性生育补贴。

另外，不同的城市对男性职工、女性职工交社保的时间要求不同，某些城市要求女性职工必 须交社保满 1 年才可以使用生育保险，还有的城市要求连续缴纳 6 个月才可使用。

生育保险的保障内容

女性生育，可以享受到如下保障:

1、生育津贴一次性发放;

2、生育医疗费用报销;

3、计划生育手术医疗费用报销;

4、参保人所在城市的的特殊福利待遇。 对于生育津贴和生育医疗费用的报销，是广大女性职工使用频率最高的两项保障。

生育保险如何赔付，赔多少?

因为生育津贴和生育医疗费用赔付，是最常见的赔付情况，接下来分别从这 2 个方面细说。

1）生育津贴

生育津贴=月平均工资/30×产假天数。

需要注意的是:

▶︎① 这里的月平均工资遵循一个原则: 就高不就低。

具体解释为:

报销人的实际工资单位月平均 工资，按实际工资标准发放。

▶︎① 产假天数各地区会有差异，
标准产假天数是 98 天

如果难产，双胞胎，则多享有 15 天的 产假。

以北京市为例，女性享有的正常产假是 128 天，即:30天生育奖励假+98天正常产假=128 天

2）生育医疗费用报销

生育医疗费用报销内容，包括 2 个部分:

1、产前检查的医疗费用;

2、分娩的医疗费用。

举例：一位女性可以通过生育险获得多少生育费用补偿?

☞ 以北京为例:

一位税后月工资 8000 元的准妈妈，生产后可以获得:

▶︎生育津贴=8000/30×128=34133.3 元

▶︎生育医疗费用:

如果在三级公立医院顺产:

▶︎产检费用与分娩费用可报销金额约计=5480 元

如果在三级公立医院剖宫产:

▶︎产检费用与分娩费用可报销金额约计=7380 元

备注:

以上医疗费用均在医保目录范围内进行报销，进口药、特效药等不在报销范围内。 因为每个人工资不同，所在城市福利也不同，以上举例仅供参考，而非统一标准。

三、失业保险

失业保险由用人单位按本单位职工上年度月平均工资总额的 1%按月缴纳。员工不交费可享有失业保险的保障。

失业保险只能与企事业单位挂钩，个人无法单独购买。 即失业保险只有企事业单位职工才可以享受。

失业保险的申领条件

具备下列条件的失业人员，可以领取失业保险金:

(一) 按照规定参加失业保险，所在单位为本人已按规定履行缴费义 务满 1 年的;

(二) 非因本人意愿中断就业的;

(三) 已办理失业登记，并有求职要求的。

失业保险的办理

【办理材料】

《居民身份证》
《就失业登记证》 《劳务解除合同》或《聘用关系终止合同》 社保所要 求的开户银行存折和银行卡及复印件 以及其他填表材料。

【办理地点】

个人户籍或常住所在地的街道或乡镇社保所(即社会保障事务所)。

失业保险的隐性福利

【丧葬补助金】

若失业人员在领取失业保险金期间死亡，其直系亲属可在 60 日内持死亡证明、 死者生前 的《就业失业登记证》和领取人的《户口簿》或《居住证》、《居民身份证》,及复印件等材 料，到社保所申领一次性丧葬补助金。

【抚恤金】

需要失业人员供养的长辈，如父母、公婆等，可以按照社保所要求准备相关材料，领取一次性抚恤金。

工伤保险的基本知识 工伤保险缴费全部由工作单位缴纳，职工不需要交任何费用。单位缴费比例在 0.5%—2%，具体的缴费比例与单位所属的行业有关。

四、工伤保险

什么是工伤 ?

职工因工作遭受事故伤害或者患职业病。

具体解释如下:

1 在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;

2 工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

3 在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

4 患职业病的;

5 因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

6 在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车 事故伤害的;

7 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢救无效死亡的;

8 在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

9 职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

如果符合上述情况中的 1 种，就可以去工伤鉴定机构进行工伤鉴定，获得工伤认定书。

工伤赔偿的内容

工伤的赔偿工伤保险赔偿，针对伤残对象的不同，大体可分为四类:

即工伤医疗康复赔偿、辅助器具配置赔偿、伤残赔偿和死亡赔偿。

1）工伤医疗康复赔偿

在工伤医疗康复赔偿中，治疗工伤所需的挂号费、医疗康复费、药费、住院费等费用符合工 伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的， 从工伤保险基金中支付。

为避免工伤医疗费用支付与职工基本医疗保险基金支付的范围产生交叉，凡是工伤保险能报销掉的医疗费用，职工医疗保险都不管。

赔偿项目和细则如下:

2）辅助器具配置赔偿

需要安装假肢、假眼、矫形器、配置轮椅等辅助器具，按照各区人民政府规定具体赔偿。

3）伤残赔偿

伤残赔偿包括 2 部分:

伤残补助金+伤残津贴。赔偿标准见下图：

4）工亡赔偿

工亡赔偿的内容包括 3 个部分:

一次性全国统一赔偿金+丧葬补助金+供养亲属抚恤金。

具体介绍如下:

工亡一次性全国统一赔偿金

一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

赔偿的丧葬补助金为：

=6×该城市上年度职工月平均工资

赔偿的供养亲属抚恤金为:

配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加 10%;抚恤金总额不得超过该市上年度职工月平均工资。