不同的人群用的医保是不一样的，报销政策也会不同。下面我就分别从职工医保、城乡医保，带你全面了解一下医保及相关的报销政策。当然，医保解决不了就医资源的问题，比如挂号难、住院难怎么办，我后面也提出了一些解决方案供参考，希望对你有帮助。

一、医疗保险的分类

医保分为两个类型:

第一种，职工医保：有工作之后，公司会给交五险一金，里面那个“医疗保险”就是职工医保。

第二种，城乡医保：“城镇居民医保”、“新型农村合作医疗”、“婴幼儿医保”，都是一个东西。都属于城乡 医保，针对的参保人是没有工作的城乡居民。

虽然都叫医保，看病也都能报销，但它们其实区别挺大的。 具体有三点:

1、交的钱不一样

职工医保由个人和公司一起交钱，个人交小部分，公司交大头，月月都得交。 一般来说，以员工的工资为基数，每个月由个人缴纳2%，公司缴纳8%。

相对来说，城乡医保就便宜多了。 保费由居民个人交一部分，国家财政再补贴一部分，一年就交一次钱。 保费不贵，一般每年只需要交200-500元。

2、赔的钱不一样

职工医保交的钱多，出事之后理赔的也多; 相应的，城乡医保的报销额度和比例，则要低一些，还是挺公平的。

但是呢，城乡医保的起付线更低，更容易达到理赔门槛。

3、保障期限不一样

职工医保有个隐藏福利。 国家规定，退休之前累计交满25年，退休之后即使不再交钱，也可以终身享受医保待遇。 而城乡医保就不行了，必须得交一年保一年，想要保障得一直交到身故。

总结一下就是:

职工医保月月交钱，交的多赔的多，交满25年退休之后就可以安心享受保障了; 城乡医保一年交一次钱，交的少赔的也少，想要保障必须得年年交钱。

二、医疗保险的使用

1)保障范围

职工医疗保险和城乡医保分别都有各自的医保目录药品清单，具体到每个城市，又会出现差异。 因此，当你拿着医保卡跨省看病时，很多药品的报销标准会发生变化，从而导致整体医疗费报销比例大幅降低。 不过大部分城市的情况是，职工医疗保险的医保目录药品清单比城乡医保的范围广。

2)医院限制和地域限制

社会医疗保险对地域和医院都有限制，通常情况下，只支持你在医保缴纳的城市看病。 如果跨省市看病，会涉及到医疗费用的分摊，而且报销比例也会大幅度降低。

另外，医疗保险对看病的医院和等级也会有要求，必须在二级或二级以上公立医院的普通部， 如果去医院特需部或者国际部看病治疗，那社会医疗保险就无法报销了。

根据各地实际情况来看，各城市通常会设有医保定点医院，特别是职工医保。 职工医保还要求员工自己在医保定点医院中选择 3-4 家综合性医院看病，如果你在看病的时候，去的不是你选择的综合性医院，那么是不给你报销的。

需要注意的是:

对于公立性质的专科医院，例如肿瘤医院、骨科医院等等，是不受选择限制的，都支持社会医疗保险报销。

跨省看病，2017年9月之后，部分省市已经支持网上直接结算，无须再回医保所在地办理医疗报销。

申请网上直接结算的方法为:

第一步先备案

参保人员跨省就医之前，需要在参保地的经办机构进行备案，经办机构必须要采集必要的信息，这些信息包括:

1、备案的原因是什么?是出去长住呢?还是异地安置?还是在外面工作?还是转诊住院 也就是说要把原因告诉经办机构;

2、要去什么地方就医?是去北京呢?还是去上海?

备案是否成功的查询方式:

登录人社部社会保险网上查询系统，点击“参保人登记备案情况查询”，参保人在参保地完成异地备案手续后，相关备案信息会同步上传至国家异地就医结算系统，如果能够在本系统注册，查到个人备案信息。说明备案成功。

第二步:选定点医疗机构

你可以在人社部社会保险网上查询系统，实时查询到跨省异地就医的定点医疗机构有哪些。

截至2018年1月底，全国共计开通了8672家跨省就医定点医疗机构，查询这些医疗机构的方式是点击异地定点医疗机构查询，可查询开通的跨省异地就医定点医疗机构，所属的行政区医疗机构的名称，医疗机构的编码，医院的等级，医疗机构的分类和地址等。

小提示:备案到省本级或者省会城市的，省本级和省会城市的所有跨省异地就医定点医疗机构，都可以支持直接结算。

参保人员到北京市，天津市，上海市，重庆市以及海南省和西藏自治区就业，备案到就医省份即可，不用备案到地级市和区县。

第三步:持卡就医

这是最关键的部分，选择好定点医疗机构之后，最关键的一步就是要在医院持卡办理入院登记和出院结算。

要提醒患者的是一定要用社会保障卡，要持卡办理入院和结算，否则有可能被医院误以为是自费人员。只要办理了全自费住院，出院时就很难转为跨省直接结算的病人，因此医保患者有社保卡的，要尽可能持卡住院。

3)报销方法和起付线

在使用社会医疗保险看病时，一般都是先自己垫付医疗费用，再拿着医院出具的发票和用药 清单、病历资料等等去找相应的部门报销。

报销时，会首先减去一个门槛费，这个门槛费就是保险专业术语中的“起付线”，减完这笔费用后，再根据你去的这个医院等级、具体药品的报销比例、是否跨省市看病等等综合性因素，最后算出你可以报销的医疗费用。

三、职工医疗保险

1)职工医疗保险缴费情况

职工医疗保险账户由个人账户和医保统筹账户组成。

对于职工而言，每个月缴纳工资*2%+3 元保费，这部分钱全部进入医保个人账户。 对于单位而言，不同城市不同职工年龄，为员工缴纳的职工医疗保险费也不相同， 全国平均的缴费比例为7.43%，最低的为3%。较高的如上海、北京分别达到10%和9%。

需要注意的是: 单位为员工缴纳这部分医保费用，会被拆成2部分: 一部分划入职工个人帐户 (占比 30%左右); 一部分划入医保统筹账户(占比 70%左右)。 具体比例还需要根据职工年龄、各城市政府政策来确定。

2)职工医疗保险可报销哪些医疗费?

职工医保总的报销金额=个人账户报销金额+基本医疗保险统筹基金报销金额

(1)个人帐户支付下列医疗费用:

门诊、急诊的医疗费用; 到定点零售药店购药的费用;基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用;超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。

需要注意的是:

个人帐户不足以支付医疗费用的部分由本人自付。

(2)基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用:

住院治疗的医疗费用; 急诊抢救留院观察，并收入住院治疗的，其住院前留院观察 7 日内的医疗费用;恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

(3)职工医疗保险不报销哪些医疗费?

在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外;在非定点零售药店购药的;因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的;因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;因工伤需要治疗的。

具体的不报销项目包含:

一是医疗服务项目中的:

(1)出诊费、院外会诊费、挂号费; (2)病例工本费、检查治疗加急费; (3)点名手术附加费、自请特别护士、护工等特需医疗服务。

二是非治疗疾病项目:

(1)各种增胖、减肥、增高项目; (2)各种健美、美容以及非功能性整容、矫形手术等; (3)各种保健性、预防等诊疗项目; (4)各种医疗咨询、医疗鉴定的项目。

三是治疗项目:

(1)音乐疗法、气功疗法、保健型营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目; (2)近视眼矫形手术、各类器官或组织移植的器官源和组织源。

四是医用材料类项目及诊疗设备类:

(1)义眼、义齿、义肢、助听器等康复性器具; (2)眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目; (3)各种自用的按摩、保健、检查和治疗的器械。

五是其他费用:

(1)各种临床验证性的、科研性的诊疗项目;

(2)各种功能障碍、不孕不育的诊疗项目;

(3) 急救车费、洗理费、护工费、门诊煎药费。

四、好医院挂号难、住院难、转院难，怎么办？

其实普通医保解决的只能是部分费用报销问题，但很多时候，烦人的并不仅仅是这个，还有紧张的医疗资源。如果连挂号都挂不上，还谈何看病报销。

比如，想去北京协和医院看病？想去301医院看病？简直太难了，看病第一步就被拒之门外了，为什么？挂不上号。

1、“挂号难”怎么办？

为你提供2个解决方案：

一是，花几百到上千块购买一份挂号服务，这个挂号服务，怎么用呢？

以北京为例，如果我购买了一份挂号服务，在一年的保障时间内，如果生病比较严重，需要去某个三甲医院看病，这时，我只需要给服务公司打个电话，服务公司就会给我提供三甲医院专家的预约挂号和排队挂号服务。

辣么，问题来了，挂号保险，一定能帮我挂到号吗？

答案是：能挂到号，但不一定是你指定的医院。

比如说我要求给我挂北京协和医院的号，我打算下个月去住院，虽然有服务公司运作，增加了挂号成功的概率，但是不一定绝对能挂号成功。

如果挂不上北京协和医院的号，那就只能选择其他三甲医院的专家号。

第二种解决方案：购买能提供挂号协助服务的商业医疗保险

在挑选商业医疗保险时，要多注意该款保险是否提供挂号协助服务，如果提供，你可以具体向保险公司咨询这2点：

1）是否可以安排三甲医院的专家号预约挂号服务

2）如果需要急诊，能不能立即安排急诊号。

2、住院难、转院难的解决方法

我们常说：生病住院，就是考验人脉关系的时刻，能不能打点人脉关系，去三甲医院弄到一个床位，或者能排上ICU病房，就要看求人帮忙的能力了。

好的三甲医院，ICU病房都是按照月预约模式，平均每晚的价格在3000元-7000元。很贵，但还不是人人都能抢得上。

如果在一家医院治疗效果不好，想转院到更好的三甲医院，那也是很头疼的事，因为需要考虑有没有可提供的床位。

为了避免找不到朋友帮忙、又没有其他资源能用，可以购买这3种商业医疗保险来应对：

1）买一年内能提供一次就医绿色通道服务的商业医疗保险

2）买一年内不限就医绿色通道服务次数，并且有专人在医院接诊的商业医疗保险

3）买提供大病绿色就医通道的商业医疗保险

这儿我再解释一下：什么叫就医绿色通道服务？

就医绿色通道服务主要包括这8项服务内容：

1）帮你挂保险公司指定医院的专家号

2）如果需要住院，帮你安排床位

3）专家会诊服务、国内外知名医生提供诊疗意见

4）转院时，帮你联系接受医院的床位

5）医院有专人提供接诊、陪诊服务

6）医疗费用垫付服务

7）医疗费用直接结算服务

8）康复治疗意见或提供康复治疗方案

如果一款商业医疗保险，声称自己可以提供就医绿色通道服务，我们需要向保险公司确认下面4点：

1）哪种情况下可以提供这个服务

一些商业医疗保险，声称可以提供就医绿色通道服务，但是会设置很多门槛条件，例如需要提供病危通知书、医疗费用需要超过1万元或2万元。

2）要提前多久预约这个服务

商业医疗保险的价格越高，对预约这个服务的时间限制越少，例如每年几万元的高端医疗保险，只需提前24小时或者48小时进行预约即可。

3）确认是不是一年内只提供一次就医绿色通道服务，是否7项就医绿色通道服务中只能选择一项

4）确认是否一年内不限就医绿色通道服务次数

通常情况下，低端和中端商业医疗保险，都会限制一年内，就医绿色通道服务的次数和服务项目，只有价格比较高的高端商业医疗保险才不会限制服务次数。

以上说了比较多，还有不懂的可以留言或者咨询我。