MZ/T 169—2021AA附 录 A（资料性）社会工作服务记录表格表A.1 个案转介/接案记录表 个案姓名：性别：年龄： 社会工作者姓名：接案日期：转介日期： 个案来源： □本人申请 □家属/亲朋申请 □其他（请注明）： 转介/接案原因说明案主基本资料 曾从事职业：籍贯：宗教信仰： 爱好/习惯：与家人关系：主要照顾者资料 姓名关系年龄性别职业是否同住联系方式备注 疾病：□健康状况良好 □血压高/低 □眼疾，如白内障 □帕金森症 □气管病 □心脏病 □关节炎 □糖尿病 □中风 □肾病 □老年痴呆 □癌症 □失明/部分失明 □失聪/部分失聪 □肢体残疾□精神病，请注明：□疼痛症状，请注明：□其他，请注明： 自理能力：□完全自理，能行走 □半自理，能行走 □半自理，不能行走 □完全不自理 近期身体状况：□转好□与往常比无改变□有下降 有没有特殊状况（请注明）： 最近六个月有没有以下事件发生： □自己健康有转变 □家人健康有转变 □自己及家人经济状况转变 □亲人去世 □婚姻状况转变 □同住的室友有变化 □搬家 □其他：社工评估 个案性质：□危机介入□一般事件 介入范畴：□情绪困扰 □经济困难 □健康问题 □生活适应 □跌倒危机 □长者被虐 □护老者支援服务 □人际关系及支援□善别/善终服务 □行为及精神问题 □自我照顾问题 □记忆及认知问题 □居住环境危机 □服务申请及支援 □其他： 介入计划：（详见附件） 督导意见：6MZ/T 169—2021表A.2 个案工作预估表服务对象姓名个案编号社会工作者姓名 一、背景资料 （一）服务对象个人的生理、心理及社会等方面的资料 （二）服务对象社会环境的微观、中观、宏观系统等资料 （三）服务对象对自己及处境的感受、观念和看法 二、服务对象问题及需要分析 （一）以需求为导向，与服务对象讨论其需要、困境或问题 （二）以资源为导向，识别服务对象及其所处环境中的资源、优势与障碍 三、服务目标 四、服务内容社会工作者（签名）日期督导者（签名）日期注：此表格请在个案工作首次接触后5个工作日内完成。

7MZ/T 169—2021表A.3 个案工作计划表服务对象姓名个案编号社会工作者姓名 概述问题呈现及原因分析 目的 （与服务对象商议后制定） 服务模式 目标、介入策略、工作进度 评估方法社会工作者（签名）日期督导者（签名）日期8MZ/T 169—2021表A.4 个案工作过程记录表 服务对象姓名社会工作者姓名日 期地点次数第_____次时段服务形式 介入目标 介入过程 （概述） 介入小结 下次介入计划与建议 督导者意见 社会工作者（签名）日期督导者（签名）日期9MZ/T 169—2021表A.5 个案工作评估表服务对象姓名个案编码社会工作者姓名接案日期结案日期以下内容由服务对象填写 一、您接受了社会工作者的哪些服务？ 二、接受了社会工作者的服务后，您应对困难、解决问题的能力是否获得提升？ □是说明： □否 三、您对社会工作者的表现满意吗？（请在答案处打钩） □ 非常满意 □ 满意 □ 一般 □ 不满意□ 非常不满意 四、自接受本机构服务后，您的情况有否改善？（请在答案处打钩）完全没有改善完全解决1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 五、本服务结束之时，您与社会工作者商定的目标达成情况如何？（请在答案处打钩） 完全达成（）原因说明： 部分达成（）原因说明： 未能达成（）原因说明： 六、其他评价及建议服务对象（签名）日期以下内容由社会工作者填写 一、目标达成情况 （重点描述服务对象转变，如情绪改善、行为改变以及能力提升等）10MZ/T 169—2021 二、总结与反思 社会工作者（签名）日期以下内容由督导者填写 对服务评价 社会工作者表现评价 督导者建议督导者（签名）日期11MZ/T 169—2021表A.6 个案工作结案表服务对象姓名个案编码社会工作者姓名接案日期结案日期 介入过程及现状总结 1. 服务时间跨度、服务次数、服务方式 2. 服务对象的情况变化，问题解决程度 3. 目前服务对象的意愿、情绪、期望等 4. 社会工作者观察、总结 目标达成情况 结案原因 □目标达到□超出服务范围 □社会工作者认为不适合继续跟进 说明： □服务对象不愿意继续接受服务 说明： □其他情况 说明： 服务对象知道个案已结束并知道在有需要时如何得到服务□是□否 结案后回访跟进计划 社会工作者（签名）日期 服务对象（签名）日期督导者（签名）日期12MZ/T 169—2021表A.7 小组工作计划书小组名称编号服务对象服务人数 基 本日期/时间地点 信 息小组性质人员安排（分工与职责）单元（节）数共____单元（节）1.需求调查2.问题分析 背3.政策依据 景4.服务方向（阐述在小组服务中，运用了什么理论，以及理论在小组服务中是如何发挥作用的。

） 理 论 依 据 小 组 目 标 招 募 方 法单元 各单（节） 单元（节）名称 单元（节）目标主要活动内容时间配置人力 元次 （节 ）小1 组设13MZ/T 169—2021 计大 纲23… 预计 困难 与解 决方 法（评估主体、评估对象、评估内容、评估方式等） 小 组 评 估序号项目单价数量小计经费来源 财1 务 预2 算 （元 3 ）……备注：在“经费来源”一栏请填写相应代码：A.机申请经费总计构；B.用人单位；C.其他（请说明）社会工作者（签名）日期 审批督导者（签名）日期 签署中心/项目负责人（签名）日期14MZ/T 169—2021表A.8 小组工作单元（小节）计划书小组名称编号 基 本 单元（节）数第单元（节）本单元（节）主题 信 息日期/时间地点 目 标时长名称目标内容及具体操作方式所需物资工作人员 流 程 预计 困难 与解 决办 法 督 导 意 见社会工作者（签名）日期 签 名督导者（签名）日期15MZ/T 169—2021表A.9 小组工作过程记录表小组名称编号日期/时间地点 基 本 社会工作者姓名协助人员 信 息出席人数单元（节）数第____单元（节）小组性质 过时间段及环节目的过程分析 程 记 录（可采用问卷等多种方法） 小组成员 反馈（包括小组沟通模式、气氛、规范、凝聚力、组员领导模式、决策、冲突等；小组活动内容、方式等；小组组员 小的参与、投入和其他表现等；工作人员态度、投入和专业性等各种表现等） 组 分 析 目标 达成情况 工 （可从价值观、理论及技巧等方面进行专业反思） 作 反 思（在下一单元（节）中需要发扬或利用哪些优势，注意解决或跟进哪些问题，以及在专业价值观、理论、方法技 下巧、工作内容等方面做出哪些调整，在此处应予以简短说明；如果是最后一单元（节），此部分可省略） 单 元（节） 跟 进 督 导 意 见社会工作者（签名）日期 签名督导者（签名）日期16MZ/T 169—2021表A.10 小组工作评估总结报告小组名称编号服务对象服务人数 基 本聚会地点社会工作者姓名 信 息时间单元（节）数 共____单元（节）小组性质单元（节）数1 23 4 5 67 8 9 …平均值 出 席 情