广州市社会保障卡、广州市市民网页申领登记表(参保单位职工适用)业务办理点编码:______参保单位编号4401040008631单位名称广州中研网人才服务有限公司参保单位地址广州市天河区中山大道西22号明轩大厦A座703参保个人信息姓名冯先生性别男个人电脑号12345678联系电话所属部门不用填证件种类身份证证件号码医保卡号1234567890社保卡医保个人账户、金融服务银行农业银行或其它银行温馨提示:如同意使用本人中华人民共和国第二代居民身份证相片信息用于制作广州市社会保障卡,不需提供相片。没有中华人民共和国第二代居民身份证的,申领时需提供本人小一寸白底彩色标准证件相片1张。签字确认栏本人保证上述表格资料真实、合法、有效,同意遵守社会保障卡相关规定,并同意将申领人二代居民身份证相片或提供的照片及上述表格所填资料用于广州市社会保障卡的制作及服务。申领人(或代办人)签名:日期:申领人联系电话(移动电话):**********申领人小一寸白底彩色标准证件相片粘贴区(或在以下选项打√)□使用申领人二代身份证制证相片制作社会保障卡委托他人代办的,需填写代办人资料:(如单位参保职工统一委托单位经办人代办的,可统一附一套代办人资料):行政辖区:顺序号:银行经办人:收表日期:医保分局审核意见:(盖章)审核人:日期:办理编号:广州市医疗保险服务管理局监制二〇一一年十二月广州市社会保障咨询热线:12333社会保障卡服务热线:12343