医保经办服务是医疗保障体系的“最后一公里”。《社会保险经办条例》（以下简称条例）的出台，在简化流程便捷办理、补齐短板优化服务、维护医保基金安全等方面作了规范，为实现高品质服务和严要求管理的“双赢”提供政策依据和有力支撑。

一、构建五级经办网络，助推优质服务和业务管理双促进

《条例》第二十八条规定：“……人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门应当强化社会保险经办服务能力，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖”，首次从国家层面提出省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）五级经办网络全覆盖，不仅为医保经办机构体系建设指明方向，更是推动了医保业务“全城通办”“就近可办”，也为下沉业务的管理提出要求。以江苏省无锡市医保经办服务网络建设为例，可以从以下方面寻求突破。

一是以点带面，推动服务网络全覆盖。从更好服务群众出发，依托“15分钟医保服务圈”省级市级示范点建设，试点先行。经办业务成熟一批，下沉一批，推动更多医保经办业务从市、县（区）向乡镇（街道）、村（社区）延伸，最终实现市、县（区）、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖，群众就近即可享受优质便捷的医保经办服务，不断加强经办服务能力。

二是全量管理，实现下沉业务办理可控。业务的下沉，同时带来的是业务管理方面的风险。可以从对乡镇（街道）、村（社区）医保经办人员的帮扶带教、常态化培训为出发点，在下沉医保业务的同时，逐步将乡镇（街道）、村（社区）办理的所有医保经办业务纳入经办机构内控管理的范围，定期对基层办理业务进行常态化随机抽查。对于发现的问题，第一时间整改。对于可能发生的风险，第一时间管控。通过全方位的管理，在提供优质服务同时，最大程度保障下沉业务办理的规范性。

二、夯实内控管理体系，实现医保基金和经办人员双安全

《条例》强调经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理等内部控制制度，并明确岗位权责，对重点业务、高风险业务分级审核。作为经办机构，要以防范和化解经办风险为首要任务，依托夯实的内控管理、明确的岗位权责，实现医保基金和经办人员双安全。

一是常态管理，守护医保基金安全。从《条例》出发，对应制定覆盖业务、财务、安全和风险管理的内控规程，建立经办机构层面内控、部门自行内控、第三方专项内控“三维一体”的内控机制，定期发布内控检查计划，从不同的时间、空间维度，对所有的经办业务项开展内控管理和业务抽查，规范医保经办行为；从基金安全角度出发，动态设立风险预警指标，常态化开展风险分析，及时开展风险预警和监管处理，尽可能将风险控制在萌芽状态，守护医保基金安全。

二是职责分离，营造安全经办环境。《条例》对社会保险登记和关系转移、社会保险待遇核定和支付、异地就医管理等常见的经办业务进行了明确。依托《条例》，可对不同岗位不同职务人员的职责予以明确和区分，通过岗位的交叉和职责的不相容，实现经办人员业务办理的互相审核和监督，减少经办人员违法违规行为。同时，对于内控中发现的违规行为，根据情节轻重进行处理，并不断完善经办服务规程。

三、打造医保经办标准，促进服务效率和业务规范双提升

医保经办的标准化规范化建设有助于减少自由裁量空间，提升医保服务效率，规范医保服务行为。随着国家医保信息平台的不断运用、经办机构职能的不断完善，推动医保经办标准化规范化建设的步伐不断成熟。《条例》的出台，更是提供最有力的支撑。

一是建立标准，规范经办业务行为。依托《条例》和国家局关于医保经办的有关要求，从单项业务着手，选取业务经办较为先进和典型的城市，在考虑经办差异性同时，寻求各地共性，制定相应标准，逐步在全国层面推广运用，并最终形成国家标准。依托统一的标准，规范开展医保经办服务，给予群众最合理最公平的保障。

二是智能经办，提升医保服务效率。依托全国统一的医保信息平台，减少人为操作和审核环节，以智能化审核提升医保服务效率。加强信息系统应用管理，在记录业务经办过程的同时，结合经办服务标准，建立相应预警规则，对风险性操作进行提示，对违规行为予以预警，必要时候系统强制性退回。

《条例》将于2023年12月1日正式实施。随着《条例》的即将落地应用，医保经办机构必将不断夯实内部管理，优化服务行为，在守护医保基金安全、规范经办人员行为同时，予以群众更加优质高效的服务，切实守护人民群众健康。

作者 | 徐昌、张继环，无锡市医疗保障基金管理中心

来源 | 中国医疗保险