随着人民生活水平的提高、饮食结构和生活方式的变化、人口老龄化等原因，我国传统的心血管病危险因素普遍暴露，心血管疾病的发病率长年居高不下，已经严重的影响了我国人民群众的身心健康。对于疾病的预防、管理、康复已成为降低心血管发病及死亡、改善患者生活质量的重要途径，心脏康复与二级预防在中国势在必行。

本期我们特别邀请了广州中医药大学第一附属医院心内科主任、广东省中西医结合学会心血管病康复专业委员会主任委员、广东省中医药学会心血管病专业委员会副主任委员李荣，与我们“探索有中国特色的中西医结合心脏康复之道”。

问：

李主任从事心血管疾病的中西医结合防治研究20余年，先后在阜外心血管病医院及德国研修学习心导管技术，从事心脏介入工作15年，擅长高血压、冠心病、心力衰竭等心血管疾病的诊治以及心律失常、冠心病等介入治疗技术。那么请您谈一谈，我国近几年心血管疾病的发病情况？以及我们国家目前对于心血管疾病的治疗现状。

李荣：

据《中国心血管病报告2017》显示，我国心血管病防治工作已取得初步成效，但仍面临严峻挑战。总体上看，中国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段。推算心血管病现患人数2.9亿，其中脑卒中1300万，冠心病1100万，肺源性心脏病500万，心力衰竭450万，风湿性心脏病250万，先天性心脏病200万，高血压2.7亿。心血管病死亡占居民疾病死亡构成40%以上，居首位，高于肿瘤及其他疾病。近几年来农村心血管病死亡率持续高于城市水平。目前，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为45.01%，城市为42.61%。今后10年心血管病患病人数仍将快速增长，心血管病负担日渐加重，已经成为重大的公共卫生问题。

我国的医疗卫生体制，只有针对疾病的治疗，没有康复和二级预防的完整体系，国内心脏康复医学的发展处于起步状态，非专业的医生和医院管理者都对心脏康复技术认识不足，由于开展范围有限，患者对这一技术也知之甚少。此外，目前的医疗模式重点关注发病急性期的抢救与治疗，对于发病前预防以及发病后管理、康复、保养不够重视，没有做到全程关爱，导致大量发病后患者得不到进一步的医学指导，反复发病、反复住院，重复心脏检查和治疗，医疗开支不堪重负。因此，心脏康复在中国的大力推广和普遍应用，意义深远。

问：

心脏康复作为比较崭新的医学领域，您能否向我们具体的介绍下心脏康复的概念及发展历史？

李荣：

心脏康复的概念最早于1964年由世界卫生组织（WHO）心血管康复委员会提出，之后得到不断发展。其内容包括医疗评估、运动处方、纠正心血管疾病危险因素、教育、咨询及行为干预等，最终目的在于限制心血管疾病对患者的心理生理影响，减少猝死及再发急性心血管事件的风险，控制心血管疾病的症状，稳定并逆转疾病的进程，提高患者的生活质量，促使其重返社会。

世界卫生组织(WHO)将心脏康复定义为：尽可能确保心脏病患者拥有良好的身体、精神、社会生活状况所必须的行动总和。心脏康复的目的：（1）调整身体和精神的不适应，使之早日康复出院。（2）预防疾病再复发。（3）提高生活质量。心脏康复是心脏病一级预防、二级预防和三级预防重要组成部分。心脏康复是对有问题的心脏进行保养。这个概念不仅仅是运动，还包括4个方面内容：生活方式改变（包括戒烟限酒，饮食营养，体重管理，睡眠管理和运动指导）；双心服务；循征药物的使用和个体化药物剂量调整；生活质量评估和职业康复。

国际心脏康复体系发展已有50年历史，经历了由否定、质疑到普遍接受的过程。现已成为一个蓬勃发展的学科，发达国家冠心病死亡率的大幅度下降得益于冠心病康复与二级预防，康复与二级预防已经成为决定医疗质量及患者生存质量的重要环节。

自20世纪80年代初期，国内相继开展了心脏康复的研究，20世纪80年代中期和90年代初期从事这一方面工作的人员不断增加。国内心脏康复的研究发展速度较慢，大体上仍处于初级发展阶段，更多的新理论和新方法研究报道仍不多见。目前大部分医院都没有专业的心脏康复小组，医生对于康复处方的临床应用不够规范和统一，导致普遍患者不能接受较为科学的心脏康复治疗。已开展心脏康复工作的单位中，康复设备、方法均借鉴国外先进经验。

1991年中国康复医学会心血管病专业委员会成立，在成立后的十余年中，该学会与时俱进，不断地更新了心脏康复和二级预防指南，先后制定和修订了中国心肌梗死康复程序参考方案、心脏分级运动试验结果判定标准、冠心病心脏康复危险分层法、中国经皮冠状动脉介入治疗后康复程序等，为我国心脏康复在临床医疗中的实践提供了良好的参考，并起到了重要的推动作用。

问：

您觉得目前我国心脏康复发展现状如何？影响其发展的主要原因有哪些？

李荣：

与欧美发达国家相比，我国医学界对心脏康复的关注和实践仍远远不够。其原因可能在于：（1）我国的医疗模式仍处在由单纯的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变的过程中，医生在临床实践中对于心脏康复的认识尚不足；（2）患者对心脏康复的重要性缺乏认识，宁愿“花大钱治病”、不愿“花小钱防病”；（3）心脏康复不在医保覆盖范围之内，患者对心脏康复的相关医疗费用的承担能力不足；（4）未建立系统的心脏康复理论体系和培训机制，缺乏相应的专业人才；（5）在现有的医疗体制下，心脏康复工作经济回报较低，从业人员的积极性不足。

问：

在目前国内广泛借鉴学习国外先进的心脏康复经验的大前提下，您认为中西医结合心脏康复的优势何在？

李荣：

我国当前的医疗体系，注重发展西医技术，忽视了中医整体观念、天人合一和辨证施治的优势，中西医结合才是适合中国的医疗卫生体制发展道路。充分融合中、西医的医学优势，整合临床、康复、护理、营养、药剂、心理咨询等专业人才，形成跨部门的一体化心脏康复服务团队，为患者提供专业的心脏康复诊疗服务。

与西方国家相比，我国在医疗领域最有优势的方面是中国医学。中医在康复理论和康复方法已有阐述，只是我们没有充分地挖掘和充分的利用。如果我们能将西医的心脏康复理论与中医的康复理念、手段等元素有机的结合起来，对我国乃至于世界心脏康复领域都将起到崭新的开拓性的贡献。中医治疗的模式强调“整体观与天人相应”即“自然-心理-生理-社会”关系的和谐，这恰恰是心脏康复患者最迫切的需求。

全国政协委员、国家中医药管理局局长王国强在全国中医药工作会议也表示：未来将突出发挥中医药在治未病中的主导作用、在治疗重大疾病中的协同作用，以及在疾病康复过程中的核心作用，进一步提高中医药的服务能力，促进中医药健康服务发展。中医药的“三个作用”是满足人民群众健康需求的根本要求。具体来说，发挥中医药在治未病中的主导作用，就是要坚持预防为主，在健康评估、预测、干预等方面提升核心竞争力，在疾病预防控制方面发挥骨干作用、龙头作用；发挥中医药在重大疾病治疗中的协同作用，就是一方面要努力提高中医药防治重大疾病的能力与特色，另一方面要强化中西医临床协作，开展联合攻关;发挥中医药在疾病康复中的核心作用，就是要增加中医药康复服务供给，使中医药成为疾病康复的首选和重要手段。

因此，引入中医元素，建立中西医结合心脏康复新模式，完全符合中国国情发展，是为国民健康保驾护航的重要性决策。

问：

近年来您一直致力于中西医结合心脏康复工作，可否方便和我们分享一些您在中西医结合心脏康复方面的经验呢？

李荣：

目前中西医结合心脏康复仍处于探索阶段，我们引入中医元素，确立第六大处方，建立中西医结合心脏康复新模式，具体主要体现在以下五个方面：

1、以“六大处方八大法”探索中西医结合心脏康复新模式。

发挥中医传统康复疗法优势，同时吸收借鉴国外现代科学技术和先进文明成果，形成具有中国特色的中西医结合心脏康复新模式。在目前西医心脏康复药物、运动、营养、心理、戒烟等五大处方基础上，我们引入中医元素，形成第六大处方-中医处方，共同构建为中西医结合心脏康复的六大处方；中医处方衍生出八大康复法：六字诀调息法；形体导引法；辨证用药调治法；药膳调养法；精神调摄法；物理外治法；五音疗疾法；自然环境疗法。

2、“辨病辨证，病证结合”，中西医优势互补，丰富心脏康复手段。

中医的“证”是机体在疾病发展中某一阶段的病理概括，认识疾病过程中的某个横断面；“病”是人体外界致病因素作用下，在体内出现的具有一定发展规律的病理演变全过程，认识整个疾病发生发展。病证结合，是准确找到辨证关键点的唯一途径。病主要反映机体整个生理病理系统的基本矛盾，而证则反映疾病当前阶段的主要矛盾；病决定证的基本特征与发展方向，证体现疾病不同阶段的病机特点；两者结合既掌握了疾病的基本矛盾，又能解决证候的主要矛盾。病与证息息相关，离开病来研究证，是无源之水，无本之木；离开证来研究病，则无异于枯枝无叶，枯树一桩，失去中医存在的价值与意义。

病证结合，取长补短，相得益彰，提高论治康复水平，使疗效最大化。现代病证结合即察西医之病，辨中医之证。西医辨病与中医辨证相结合是中医辨证论治的关键所在，它决定辨证的准确和论治的正确与否；对于今天我们的临床辨证康复具有重要的指导意义。

3、根据中医“五诊十纲”、“五脏相关”、“体质辨识”理论，做好康复前的医学识别评估，制定个体化心脏康复措施。

把“五诊十纲”、“五脏相关”，“体质辨识”引入心脏康复的前期评估，根据患者不同病性、不同病位及不同中医体质类型制定不同康复方案，在康复过程中运用体质辨识指导，采用中医外治法、中医内治法、中医养生功等康复方法结合现代医学康复流程，形成具有鲜明中医特色的中西医结合康复模式。

4、打造康复心脏的“4S店”，保养心脏。

心脏康复是非常复杂的系统工程，包括医学评估、运动训练、饮食指导、心理辅导、生活方式改变、循证用药、理化指标监测、危险因素控制和健康教育等多方面内容。我们将根据患者个体情况和体质辨识，提供药物处方、运动处方、心理处方、营养处方、戒烟处方、中医处方六大处方，即对心血管疾病患者个体化用药指导的药物处方，指导患者科学运动的运动处方，帮助患者恢复正常的心理处方，指导患者科学饮食的营养处方，帮助患者戒烟的戒烟处方以及指导患者中医辨证药物治疗和非药物治疗的处方。这些个体化的治疗方案，将提高患者生活质量，帮助患者回归正常社会生活，预防心血管事件的发生。

5、建立医院-社区-家庭三位一体化心脏康复服务模式。

我国心血管病预防与康复应该充分考虑国情，发挥中医传统疗法优势，同时吸收借鉴国 外现代科学技术和先进文明成果，探索有中国特色的中西医结合心脏康复治疗，特别是突出中西医结合技术在心脏康复中的应用，实现医院康复-社区康复-家庭康复三级心脏康复一体化服务。目前我国的心脏康复实践主要集中于三甲医院，社区医院几乎是一片空白。随着分级诊疗和双向转诊制度的开展，三甲医院的主要医疗任务将集中在疑难杂症、危急重症的诊治，心脏康复工作应逐步由社区卫生服务机构等基层医疗单位来承担。三甲医院和基层医院应形成合理的分工合作体系，患者在三级医院接受介入诊疗等Ⅰ期康复后，由三级医院的医生制定患者出院后的心脏康复方案，由基层医院来协助患者完成出院后康复和长期随访（Ⅱ、Ⅲ期康复）。

问：

通过您提倡的“六大处方八大法”中西医结合模式进行心脏康复，最终用什么方式可以量化的评估疗效呢？相信这也是目前心脏康复领域大家都很关注的问题。

李荣：

心脏康复的评估，其实从首次接触患者就已经开始，贯穿心脏康复的全过程，是心脏康复中非常重要的环节。心脏康复评估包括生物学病史、危险因素、心血管功能和运动风险。通过评估，了解患者的整体状态、危险分层以及影响其治疗效果和预后的各种因素，从而为患者制定急性期和慢性期最优化治疗策略，实现个体化、全面、全程的医学管理。

心血管功能和运动风险的评估，掌握患者的心功能和运动中的心血管风险，控制运动治疗风险，评估患者危险分层、疾病预后和治疗效果，为制定安全有效的运动处方提供依据。评估方式主要采用无创手段，包括器械评定方法（超声心动图、心电图、运动负荷试验、无创心排检测）和徒手评定方法（6min步行试验、肌力等）。其中器械评定方法精确、量化、科研价值高，主要用于评估心肺运动耐力。 我们机构在既往评估手段的基础上，也引进了最新的心肺功能运动试验器械，外派科室人员外出进修相关技术，目前已经广泛的应用于临床心脏康复评估。

心肺功能运动负荷试验简称心肺运动试验（Cardiopulmonary Exercise Test, CPET），是一种评价心肺储备功能和运动耐力的无创性检测方法，它综合应用呼吸气体监测技术、电子计算机和活动平板(或功率自行车)技术，实时检测在不同负荷条件下机体O2耗量和CO2排出量的动态变化，从而客观、定量地评价心肺储备功能和运动耐力。目前在冠心病、慢性心力衰竭、心脏手术后等多种心脏疾病的康复评估中CPET已经取得广泛应用，通过量化、动态的评估心血管功能及运动风险，为患者制定个体化、安全性、可行性的康复方案，为患者心脏康复保健护航。

#心肺##中西结合#