本例患者解剖上有几大难点：

1、大瓣环结构，瓣环流出道周长都＞90mm；

叶教授（叶教授的小黏糖桉棉）

2、二叶瓣方向呈左前右后型；

3、前联合钙化融合；

4、重度钙化，且分布不均匀，左窦的钙化更重；

5、横位心（65）+升主动脉扩张（55）；

6、主动脉弓迂曲，双下肢动脉严重狭窄乃至闭塞。

针对以上情况我们选择颈动脉入路，既可以避开迂曲的主动脉，又可以解决入路问题。瓣膜选择上常规downsize，二叶瓣中缝的大小29左右，目标瓣膜29应该合适，选择29瓣膜的下限23作为预扩张球囊，瓣上结构锚定，适当高位释放。大鞘阻断时间约15分钟。

反复气促胸闷3年余，加重1月。

患者于3年前出现气促、胸闷，活动后加重，无伴晕厥，夜间可平躺，无伴端坐呼吸，偶有咳嗽、咳痰，无伴双下肢水肿，无伴胸痛，无伴恶、呕吐，

于2年前患者上述症状加重，伴咳嗽，到外院就诊，TNT：47.61pg/ml，脑利钠肽前体：9315pg/ml，心脏超声提示二尖瓣中度返流，三尖瓣重度返流，主动脉瓣中度反流，胸部CT提示感染，予抗衰、抗凝、护胃、降压、抗感染等对症治疗后缓解，

于1月余前上述症状再发加重，伴夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，伴双下肢水肿，偶有咳痰，无伴头晕、头痛，到外院就诊，拟“慢性心功能不全急性加重，心脏瓣膜病”收住院，予抗心衰、护肾、降压、止咳化痰、抗凝、控制心室率等对症治疗后缓解，现为处理瓣膜问题来我院进步诊治，目前患者左下肢凹陷性水肿，右侧肢体乏力，偶有咳痰。近1月患者胃纳、精神、睡眠差，大小便如常，体重无显变化。

有右输尿管结石病史，慢性肾功能不全病史有高血压病史规律服用拜新同60mgqd，特拉唑嗪（泰乐）10mggn，比索洛尔2.5mgqd降压；否认脑梗塞史；否认慢性肺气肿病史；否认风湿性心脏病史；否认冠心病史；否认心梗病史；有房颤病史4天前因鼻出血患者自行停用华法林钠3mgqd；否认肝炎病史；否认结核病史；否认其他传染病史；否输血史；否认外伤史；有手术史曾行“腰椎间盘突出”外科手术史，“下肢骨髓炎手术史”；否认中毒史否认过敏史。

TNT47.61pg/ml，脑利钠肽前体9315pg/ml

心脏超声查示二尖瓣中度返流，三尖瓣重度返流，主动脉瓣中度返流

心脏超声查示：

Annulus：29.0mm，LVOT：29.8mm，Asc.Ao：46.1mm，STJ：43.4mm

LCA：11.6mm，RCA：21.1mm

虚拟瓣环及左室流出道呈类直筒型结构，且可见钙化延伸

Type0型二叶瓣结构，瓣叶增厚，钙化集中于瓣叶游离缘，整体结构偏大

重度钙化，主要集中在左冠窦侧

左冠侧瓣叶高度高于左冠开口下缘

同轴性一般

升主动脉扩张

心室扩张

胸主动脉有一处折角，髂股动脉迂曲，右股几近闭塞

颈动脉内径尚可，升主动脉有斑块附着

主动脉根部造影，左右冠显影、根部结构大、双侧瓣叶活动度相差较大

（2）球扩

23mm球囊预扩，少量返流，轻微腰增

（5）瓣膜释放过程

（6）瓣膜释放中造影

瓣膜释放至2/3时造影观察，左右冠显影、少量返流

（7）瓣膜完全释放后造影

瓣膜释放完毕

（8）瓣膜释放后造影

轻度返流，左右冠显影，支架腰部受挤压力量较大，效果可接受予以结束。

（9）颈动脉造影

罗建方教授

美国心脏病学院Fellow(FACC)、欧洲心脏病协会Fellow(FESC)、美国心血管造影与介入学会Fellow(FSCAI)、首批GlobalHybridAlgorithmCommunity国际认证HybridCTO带教专家、卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地（冠心病介入治疗）导师。

中华医学会心血管病学分会大血管学组副组长、中国研究型医院学会心血管影像专业委员会副主任委员、中国研究型医院学会血管医学专业委员会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会血管疾病分会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会难治性高血压与周围动脉病分会副主任委员、中国医药教育协会血管医学分会副主任委员、广东省介入性心脏病学会周围血管介入分会主任委员、广东省医师协会心血管介入医师分会副主任委员、广东省医师协会心血管内科医师分会常务委员、广东省医学会心血管病分会结构性心脏病学组副组长等。

血管疾病多学科协作论坛（VMDT）执行主席、冠心病与周围血管介入沙龙（CPIS）执行主席、亚太CTO俱乐部广州峰会共同执行主席、亚洲心脏病学会年会秘书长等。

擅长复杂冠脉病变、主动脉疾病、瓣膜疾病、周围血管病等的介入治疗。在国内率先开展脑保护装置下颈动脉介入治疗、经桡动脉行肾动脉介入治疗、快速起搏与经皮穿刺主动脉腔内修复术（TEVAR），2016年4月完成华南地区首例经导管主动脉瓣置换术（TAVR），2019年2月成功实施全球首例经股动脉途径TAVR联合TEVAR一站式手术，团队整体TAVR手术量已超过500台，已经帮助全国100家中心开展TAVR手术。

获中国医药教育协会科学技术奖二等奖1项、广东省科学技术奖二等奖2项、三等奖2项。参编学术专著6部，发明专利4项，发表学术论文100余篇。先后承担省市级课题数项，培养硕博士20余人，目前在研经费超过500万元。

李捷

医学博士，副主任医师，硕士生导师

中国医师协会心血管病分会结构组委员

广东省介入性心脏病协会结构分会常务委员

广东省医师协会心血管介入医师分会委员

广东省医师协会高血压分会青年委员

广东省医院协会心血管质控管理分会结构性心脏病学组委员

中国大湾区心脏协会精准诊疗分会委员

中国结构周秘书长

血管疾病多学科协作论坛（VMDT）秘书

擅长经导管主动脉瓣置换术，手术量超600台，帮助全国70多家中心开展TAVR手术。擅长复杂冠脉病变、主动脉疾病、瓣膜疾病、周围血管病等的介入治疗。