重度残疾人作为一类特殊群体，由于生活不能自理需要专门的照顾者提供日常照料，他们很多常年待在封闭的居所内，无法走出社区及参与社区活动。部分重度残疾人除了拥有一定的家庭支持系统外，缺乏其它社会支持网络，需要重点关心和关注。“双百”社工作为兜底民生服务的提供者，应充分发挥专业服务优势，积极搭建重度残疾人的社会支持网络，全面提高兜底民生服务的水平和质量。

个案背景

一、服务对象基本情况

阿当（化名），47岁，低保户，独居，肢体一级残障，东莞市望牛墩镇朱平沙村的一名在册民政服务对象。2021年11月，朱平沙服务点的“双百”社工入驻村庄后，对在册服务对象开展入户走访，发现阿当情绪敏感，且居住场所杂物堆积、阴暗潮湿，不利于身体健康。因此“双百”社工将阿当纳入个案服务名单之列，决定为其提供专业服务。

二、服务对象情况评估

（一）身体状况：服务对象未婚未育，脑瘫，智力正常，肢体一级残障，四肢不能正常活动，除了会自己拿勺子吃饭外，大部分行动都需要母亲协助，包括上下床、翻身、大小便等。由于母亲年纪较大，照顾服务对象有些力不从心，导致服务对象的脚部皮肤出现感染，触及患处会疼痛，晚上疼痛会加剧，整夜都睡不好觉。

（二）支持网络：服务对象的父母年过70，弟弟妹妹已成家，经济状况一般。母亲是服务对象的主要照顾者，但是思想传统，认为服务对象的基本生存得到满足即可，很少关心服务对象的情绪及心理需求。如果需外出就医、理发等，服务对象的弟妹、侄子和妹夫会协助处理。

（三）居住环境状况：服务对象独自居住在一间约5平方米的房子里，室内光线阴暗、地面潮湿且不通风，杂物堆积，活动空间有限，还经常滋生蚊虫。

需求分析

（一）居家环境改善的需求

服务对象居住的房间阴暗潮湿、蚊虫滋生，不利于身体健康发展。“双百”社工需要协助服务对象的家人为其清理打扫房间，全面提升服务对象的居住环境质量。

（二）陪伴和精神慰藉的需求

服务对象的弟弟妹妹均已成家立业，很少有时间陪伴照顾她；其父母已70多岁了，除了照顾服务对象的日常起居外，还要照看3个外孙女，精力有限。服务对象由于身体机能原因，常年待在家里，长期处于被照料的角色，内心孤独无助，缺乏宣泄情绪的对象。“双百”社工入户与服务对象聊天，当问及她的近况时，发现服务对象眼睛红润，可见服务对象在情感支持和精神慰藉方面的需求明显。

（三）康复护理的需求

服务对象从出生至今，从未获得康复训练。随着年龄增长，服务对象的四肢萎缩日渐严重。而服务对象本人及其家人对康复训练的概念模糊，甚至不知道可以通过康复训练改善服务对象的身体机能。在日常护理方面，服务对象的脚部出现了严重的皮肤问题，触及患处会疼痛甚至疼得整晚都睡不好。但是母亲认为这是小问题，没有协助其就医的意识。

介入理论

针对服务对象及其所在家庭的基本情况及问题，“双百”社工综合评估发现，服务对象的支持网络相对薄弱：弟弟妹妹都有自己的家庭难以为其提供实质照顾；父母年纪大，还要照顾3个外孙女，只能向其提供基本的生活照料。服务对象常年待在家里，屋内环境恶劣，直接影响其身心健康。服务对象每天就是待在屋里玩手机或看电视，没有可以交谈倾诉的朋友。为此，“双百”社工拟采用社会支持理论，协助服务对象及其家庭搭建社会支持网络，促进服务对象走出家门，拥抱新生活。

服务目标

社工作为专业服务的提供者，在服务过程中扮演着评估者、使能者、教育者等角色，从生理、心理和社会三个层面评估服务对象的需求，将其复杂多样化的需求和问题与“正式”和“非正式”网络联结起来，包括政府部门、村委会、社会组织、康复师、志愿者、邻里等，通过构建支持网络不断满足服务对象的需求。具体服务目标如下：

（一）总目标：持续深入了解，聚焦重点问题；联动多方资源，提供个性化服务。

（二）具体目标：

1.联动慈善组织和志愿者，改善服务对象的居家环境；

2.链接惠民政策，实现服务对象的护理床小心愿；

3.联动邻里和志愿者定期探访，给予服务对象生活陪伴和精神慰藉；

4.联动康复师和社会组织资源，为服务对象开展居家康复服务。

服务过程

一、持续深入了解，聚焦重点问题

“双百”社工定期入户走访，运用倾听、同感、聚焦等技巧与服务对象建立信任关系，并深入了解其问题及需求。社工询问服务对象脚上长疮是否疼痛，服务对象连连点头，表示脚上的感染性痛疮一旦触及就疼痛不已，且影响晚上睡眠。早前在妹夫的协助下已在村里卫生站就诊，医生也开了药膏，但是痛疮并没有改善。当问及服务对象是否有过康复训练，社工惊讶地发现他们对康复训练竟然一无所知，也不知道康复训练可以改善服务对象的身体机能。社工认真倾听服务对象述说，并将关注点聚焦在服务对象当前的重点问题——居家环境改善上，其次是精神慰藉和康复训练等问题。社工表示社工站和村委会会及时跟进并提供必要帮助，同时也引导服务对象与家人积极沟通，劝导服务对象的母亲和弟弟妹妹多关注服务对象，留意服务对象的身体变化及情绪变化，如有需要可随时联系“双百”社工。

二、联动多方资源，提供个性化服务

社工根据服务对象复杂的个性化需求，在服务过程中积极链接政策，联动村委会、慈善组织、志愿者等多方资源，分别为服务对象提供以下层面的服务：

（一）联动慈善组织和志愿者，改善居家环境。由于服务对象的居住环境严重影响了服务对象的身体健康，因此协助其改善居家环境是首要工作。首先，社工对服务对象的居家环境开展需求评估。经评估界定服务对象的居家环境存在三大问题：一是杂物堆积问题；二是蚊虫滋生问题；三是地面潮湿问题。其次，针对以上问题，社工联动社会组织，就服务对象的居家环境问题进行协商并制定干预方案，最终商定由社工、社会组织链接物资及协调社区志愿者为服务对象提供上门服务。再次，发挥“社工+志愿者”的力量，上门入户为服务对象清理打扫房间、装上灭蚊器并铺上护理床凉席。最后，针对服务对象居所地面潮湿、炎热不通风的问题，“双百”社工联动专业电工志愿者，为服务对象装上吊扇。看到焕然一新的房间，服务对象双眼红润，不停地跟社工和志愿者说谢谢。

（二）链接惠民政策，实现护理床小心愿。一张历史感十足的拉床就是服务对象的睡床，该睡床不仅破旧，还差不多占据了房间的一半空间。3月中旬，镇公共服务办通过“微心愿”为有需求的服务对象申请护理床，社工收到通知后马上将此消息转告给服务对象。服务对象表示很需要护理床，去年村委会也上门通知可以申请护理床，但由于父亲认为没必要就拒绝了，所以服务对象不清楚这次申请能否成功。为打消服务对象的顾虑，社工及时与当地村委沟通，最终将护理床送进服务对象的家中，帮助服务对象达成了一个小心愿。

（三）联动邻里和志愿者定期探访，给予陪伴和精神慰藉。服务对象的父母年纪大，弟弟妹妹已成家立业，除了母亲照料服务对象外，其他家人很少到服务对象家里。服务对象常常一个人待在房间里，很少与外界接触，每次社工和志愿者上门探访，她都会格外开心。社工针对服务对象需要陪伴和精神慰藉的需求，以“社工+志愿者+邻里”的方式介入，每周坚持入户探访服务对象，还针对其具体需求，联动社区志愿者为服务对象理发、修指甲、清洁家居等。定期入户服务过程中，起初主要是社工和志愿者与服务对象交流互动，后来服务对象的邻里张阿姨（化名）受到社工和志愿者的感染，也主动去服务对象家里关心慰问服务对象。服务对象和母亲现在对社工和志愿者的来访，表现得非常开心和欢迎。

（四）联动康复师和社会组织资源，开展居家康复。针对服务对象肌肉萎缩等情况，“双百”社工链接了康复师，上门为其提供康复服务。经过专业评估后，康复师认为服务对象年龄大、从未做过康复训练、四肢肌肉已严重退化，建议其从最基本的居家康复训练开始做起。期间，社工联系社会组织，链接相关爱心商家资源，为服务对象送上康复握力球。社工鼓励服务对象在能力允许范围内，根据康复师的教导手法，每天多次使用握力球进行康复锻炼。目前，服务对象对握力球训练仍感到困难，社工每次入户都会鼓励服务对象坚持训练，为其带去信心和希望。

服务成效

该个案服务历时大半年，“双百”社工与社会组织、志愿者、村委会在跟进服务对象过程中与其保持紧密联系，积极发挥多方力量，为服务对象构建支持网络及恢复健康提供有力支持。在居家环境方面，服务对象的房间变得整洁卫生，降低了诱发身体疾病的风险；在陪伴和精神慰藉方面，服务对象的母亲和邻里受到社工和志愿者的感染，与服务对象的互动交流增加，服务对象也愿意主动与人聊天，脸上的笑容越来越多；在康复护理方面，服务对象虽然对康复训练感到困难，但在社工的鼓励下，从对康复训练一无所知到现在愿意积极尝试并接受。

专业反思

从整个服务过程来看，服务对象的需求具有代表性，与多数重度残疾人或困难群体一样都在居家生活、心理、生理等方面存在需求，“双百”社工需要根据服务对象个性化需求，积极联动多方资源为其提供服务。

针对困难群众和特殊群体，“双百”社工应保持持续跟进，作出更多努力和尝试，除了改善服务对象的基本生活外，在服务后期可联动多种支持网络资源，帮助服务对象融入社区，获得幸福感、安全感和满足感。