按照@唐逍在「什么是 A」和「A 是什么」有区别吗?里的回答(搭车推荐此人,相关领域回答都很精品,值得关注!),问题里的“是”应该不是对等或者定义的意思,显然医学≠科学。那么看医学是不是属于科学。
科学的定义比较难下,按照维基的定义,科学应该包含:致力于揭示自然真象,而对自然作理由充分的观察或研究(包括思想试验)。这一观察,通常指可通过必要的方法进行的,或能通过科学方法——一套用以评价经验知识的程序而进行的。通过这样的研究而获得的有组织体系的知识。
所以,科学是对自然的研究,即所谓自然科学。现在还有所谓社会科学,是因为掺杂了人的思想,而又用科学的方法科学的精神来进行研究。
那么科学的方法科学的精神,应该包含了:理性客观,可测量,可证伪,符合逻辑;科学研究的实验应该具备可重复性,科学的理论应该具有可预测的能力,即利用科学的理论,通过严密的逻辑推演,应该可以对现象进行预测。
正是因为科学的理性客观,符合逻辑,所以科学的理论是最令人信服的。
如果以此来套用的话,医学显然不能简单的属于自然科学,因为它的研究对象是人,除了客观的自然肉体,还包涵了人的思想。但是它的对象毕竟包括了客观的人的身体,所以,它应该具备科学的属性。而西医的理论基础,就是包括生理、病理、解剖、药理等等的基础学科,这些基础医学的科目,应该都是科学。这也正是西医能够令人信服的原因,不是以德服人,是以科学服人。
然后,我们来考察临床医学。临床医学的对象是人,而不仅仅是人的某个解剖结构,或者某种疾病,或者某种生理现象,它应该是完整的人,包括人的思想,生活,甚至社会关系。这时候,单纯的自然科学,已经不能包含临床医学的全部了。
医学的研究对象是人,医学的目的是治疗疾病,维护健康,这就决定了,医学注定是滞后的——注定要比疾病晚,先有疾病,后有相应的治疗。于是,医学理论的预测性就比较差了,医学理论的出现,更多的是为了解释,而无法做到很好的预测。比如可以看看这个问题:你知道哪些从医学理论上讲应当有效而临床疗效评价得到相反结果的治疗方法?所以,医学的基础可以是科学,但是很多临床医学的理论只是用来解释,而缺乏科学的预测性。这其实并不矛盾,因为临床医学本身目的是应用,对科学的应用,它本身是不是科学并不重要。
当然,前面提到了,如果是科学的,那么应该是最令人信服的。所以,临床医学如果能有符合科学的方法,那么自然是最好的。于是就有了循证医学。循证医学是尽可能的希望能够符合科学的要素,客观可测量,试验可重复,符合逻辑。而且提出了科学的研究方法,即随机对照试验,这种临床医学的研究方法,最大限度的符合了科学的要素。所以,如果哪些医学方法治疗方案是经过随机对照试验检测的,那就是符合科学的,是令人信服的,所以我们应该选择这种方法。
现在我们来看一个逻辑关系:
命题:如果某种医学方法/理论符合科学,那么我们选择它。
但是因为前面说的,临床医学和科学并不完全对等,所以由这个命题的等价命题只是它的逆否命题,即:
如果我们没有选择这种方法,那么这种方法是不符合科学的。
而不能推出命题的否命题成立:如果某种医学方法/理论不符合科学,那么我们不选择它。
这种例子很好举,可以看看我在这个问题的回答:请问生孩子过程中使用硬膜外麻醉好不好?关于分娩镇痛对产程的影响,目前没有好的随机对照研究,很多学者认为这个问题没办法设计出好的随机对照研究。所以,分娩镇痛是否对产程有影响,是不能“科学”的回答的,但是这个方法,我们还是在用的。
至于为什么临床医学不能和科学完全对等,我在这个问题里有过解释:如何看待曼戴尔松医学博士的《一个医学叛逆者的自白》?这个回答里,主要解释为什么随机对照试验很难获得。而即使是有了随机对照试验,很多情况是无法重复的(这其实也和试验设计有关),这也是造成了一些医学理论具有争议性的原因。另外我想再补充一点儿。
临床医学是一门实践的学问,而真正做过临床以后,才会体会到理论和实践之间的差距。所以,不管你医学的学历是怎样的,理论知识如何,要成为临床医生之前,一定要经历实习医生这个阶段,我们国家的执业医师法规定,只有经历过临床实习阶段至少一年之后,才能报考执业医师考试。这是一个在实践中体会书本内容的过程。这个过程充分诠释了:纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行。
比方说学诊断学的时候,知道肺部听诊湿罗音、哮鸣音,当你的病史记录里写到了“湿罗音”,那么这个体征是有指向性的,是对你临床诊断的一种表达,一个没有查过体的医生看到你的这个描述,就要考虑一系列和这个体征相关的疾病了。于是,你在什么情况下要写湿罗音这个体征,这就需要你在实习的时候,确确实实的在老师带领下,在病人身上听到了这个声音,而这个体检的过程,是主观的。比方说,你可能在一个病人身上听到了很典型的湿罗音,于是就形成了自己对湿罗音的认识,你认为这种声音就是湿罗音,然后你去听另一个病人,不会听到和上个病人一模一样的声音,这时候你根据自己的理解判断这也是湿罗音,然后老师来听,说这是呼吸音增粗,于是顿时毁三观啊!虽然上课的时候,老师非常科学的教育你,做体检要客观,不能人云亦云,但是现在你的老师说这是呼吸音增粗,于是你的认识就要进行改变,这就是经验积累的过程。
临床医学是不能完全摆脱经验的一门学科,而经验不一定是科学的。
只有你真正从事了临床的工作,才会真正体会到,书上说的这个症状要表达的意义是什么。
而只有你真正从事过临床的相关研究,看别人的文献的时候,才能真正体会到文献里的那些数字背后的意义是什么。同样的一份临床医学文献,一个从事工科的,一个从事临床的,一个从事人文的,对文献里提到的方法、结果、数据,他们的认识是不同的。比方说我曾经看过一个德国电影,里面给一个人用了某种毒药,根据药物起效时间,要在限定时间内给解药才能救命。于是,为了增加电影的紧张气氛,电影里还像定时炸弹一样用了秒表计时,终于在提前多少秒的时候给那个人用了解药,于是安然获救。这就是外行对医学的误解。再比方像方舟子,虽然写过很多医学的科普文章,内容大都是直接引用课本或者文献,引用部分自然无话可说,但是解读就明显外行了。
再说一说关于经验的积累。每个临床医生在积累自己临床经验的时候,其实也是在默默的运用科学的方法。先形成自己的认识,通过逻辑的推演来预测下一个病人,如果出现偏差,就修正自己的认识,当积累到一定量的病人时,他的认识的偏差就会相对比较小。这就是平时说的有经验和没经验。
比方说产科医生评估胎儿体重。胎儿在妈妈肚子里,隔着好几层肉,还有羊水,要想精确估计体重是很困难的。虽然临床上有很多估计胎儿体重的方法,B超检查对胎儿进行很多数据的测量,希望能有一个完美的估计体重的算法,但是结果很遗憾。其实道理很简单,B超测量几个数值估计体重,就好像你说身高1米7的体重有多少一样,影响因素太多。所以,有国外研究显示,利用B超估计胎儿体重,是增加剖宫产率的独立危险因素。而有经验的产科医生,相比B超,可能更相信自己的双手,就是简单的用手去摸肚子,来估计体重。所以平时查房,经常几个医生都摸一下肚子,给出自己的判断,然后在分娩之后作对照,这其实就是一个经验积累的过程。这个经验,没法测量,无法重复,很主观,只能自己体会,课本文献都找不到描述(不是课本上简单的四步触诊),很不科学。而且摸肚子也不总是准确,也会出错,但是不妨碍它的应用,而且临床上还很强调,在决定孕妇分娩之前,一定要亲自去摸过肚子。
所以说,我们很希望医学能够用科学的方法进行研究,能够得到科学的理论,但是遗憾的是,科学并非法力无边,在很多医学问题上,科学爱莫能助。那么在面对医学的问题的时候,我们选择医学方法医学理论,也就不能苛求只准是科学的。
那么面对医学问题应该如何选择,我们可以参考美国对待替代医学的方法:罗嗦了这么多,最后总结一下,医学不能等同科学,基础医学应该符合科学,而临床医学如果能用科学的方法检验当然很好,但并非只有科学一途。也可以套用@陳浩在统计学是科学吗?的回答,临床医学是应用科学,是对科学的应用,本身不是科学。
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