第一节 社区卫生服务概述

一、社区

（一）社区的定义

社区的概念由来已久，最早起源于德国社会学家滕尼斯1887年出版的《共同体与社会》。滕尼斯提出，社区是由共同生活在一个区域的一群人组成的，这些人关系密切、守望相助、疾病相抚、富有人情味；社区是以家庭为单位的共同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合。

在提供基层医疗卫生服务的角度，多采用WHO于1978年在国际初级卫生保健大会上提出的社区定义，即社区是以某种经济的、文化的、种族的社会凝聚力，使人们生活在一起的一种社会组织或团体。

（二）社区的类型

社区通常分为两种类型：地域性社区和功能型社区。

（三）社区的要素

一般认为一个社区必须具备一系列最基本的构成要素，主要包括6个方面：

①一定数量的人群；②一定范围的地理空间；③社区内的各种服务设施；④特定的精神、文化氛围或背景；⑤相应的管理机构和制度；⑥一定程度的归属感与社区认同。

二、社区卫生服务

（一）社区卫生服务的概念

社区卫生服务（CHS）是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层服务。

（二）社区卫生服务的对象

社区卫生服务机构的服务对象为社区、社区居民及其家庭，包括辖区内的常住居民、咋按住居民及其他有关人员。

1.健康人群

2.高危人群

一是高危家庭的成员；二是带有明显的危险因素的人群。

3.重点保健人群

4.病人

（三）社区卫生服务与全科医学

全科医疗服务是社区卫生服务的主要医疗形式，提供面向个体的基本医疗服务。

全科医学又称家庭医学，是建立于20世纪60年代的一门新型的临床二级学科。

三、社区卫生服务发展概况

（一）国外社区卫生服务发展

社区卫生服务概念于1945年被正式提出，英国议会正式批准的《国家卫生服务法》规定，在英国实行由政府税收统一支付医院专科医疗服务、社区卫生服务和全科医疗服务制度。

社区卫生服务的顺利开展依靠多学科的相关理论和服务队伍的支撑，其中基层公共卫生服务团队和以全科医生为主体的基层医疗服务团队是最重要的服务队伍。

（二）我国社区卫生服务发展

1997年，中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》明确提出：“改革城市卫生服务体系，积极开展社区卫生服务，逐步次年工程功能合理、方便群众的卫生服务网络。”这标志着我国社区卫生服务被确认并开始建设。

1999年，原卫生部等十部委联合下发《关于发展城市社区卫生服务的若干指导意见》，进一步明确了社区卫生服务的总体目标、功能定位、服务内容、基本原则、社区卫生服务体系、规范化管理和配套政策等。

2002年，原卫生部等十一部委联合下发《关于加快发展城市社区卫生服务的意见》，对社区卫生服务的组织架构作出了明确规定。

2006年，国务院召开全国城市社区卫生工作会议，并颁布《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，进一步明确乐我国发展社区卫生服务的指导思想、工作目标、基本原则、服务体系、政策措施和组织领导等重要问题。

2009年，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。

2011年，国务院《关于建立全科医生制度的指导意见》提出，建立全科医生制度是促进医疗卫生服务模式转变的重要举措。

2015年，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。

2016年6月，国务院七部委联合发布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》。

第二节 社区卫生服务的特点与内容

一、社区卫生服务的特点

社区卫生服务涵盖了基本公共卫生和基本医疗服务，其服务不仅具有公共卫生群体服务的特点，还体现了个体化医疗服务的特点。全科医生是社区卫生服务团队中的骨干力量，所以，社区卫生服务也体现出全科医疗服务的全部特征。

1.以健康为中心

2.以需求为导向

3.以家庭为单位

4.以预防为主

5.人性化服务

6.综合性服务

7.连续性服务

8.协调性与团队合作式服务

9.可及性服务

10.首诊医疗服务

二、社区卫生服务的内容

社区卫生服务的内容可具体分为基本公共卫生服务和基本医疗服务两个部分。

1.基本公共卫生服务

（1）建立居民健康档案

（2）健康教育

（3）预防接种

（4）儿童健康管理

（5）孕产妇健康管理

（6）老年人健康管理

（7）慢性病病人健康管理

（8）重性精神疾病（严重精神障碍）病人管理

（9）结核病病人健康管理

（10）中医药健康管理

（11）传染病和突发公共卫生事件报告和处理

（12）卫生监督协管

2.基本医疗服务

（1）一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病治疗

（2）社区现场应急救护

（3）家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务

（4）转诊服务

（5）康复医疗服务

（6）定期的体检和疾病筛查服务

（7）中医药（民族医药）服务

（8）政府行政部门批准的其他是以医疗服务

三、社区卫生服务的意义

社区卫生服务式解决疾病和死亡谱变化带来的问题，积极应对人口老龄化挑战的重要途径。

社区卫生服务是深化城市医疗卫生体制改革，建立新型城市卫生服务体系的重要基础。

社区卫生服务是提高卫生服务水平，维护社会稳定的重要途径。

第三节 社区卫生服务模式

一、社区卫生服务管理

（一）社区卫生服务的筹资机制

社区卫生服务机构是具有公益性的非营利性基层卫生单位，各级政府负有主要责任。发展社区卫生服务，必须坚持以政府为主导、多元化筹资渠道并存的原则。政府财政补贴是社区卫生服务最主要筹资来源，社区卫生服务专项经费纳财政预算。

社区公共卫生服务由政府采取购买服务的方式，根据社区卫生服务机构服务人口数和提供的公共卫生服务项目、数量、质量以及单位（或综合）项目补助定额，在全面考核评价的基础上核定补助。

社区卫生服务筹资的其他渠道还包括社区筹资、主办方投入和社会捐赠等。

（二）社区卫生服务的支付方式

支付方式可分为供方支付和需方支付。

供方支付是指医疗保险付费方（社会医疗保险机构、保险公司、以及病人）对医疗服务提供方（医院、医生）提供医疗服务所消耗的资源进行补偿。

需方支付是指被保险人患病时，医疗保险机构对被保险人在接受医疗服务过程中医疗费用给予经济补偿，以分担其疾病的经济风险。

（三）社区卫生服务的组织形式

组织形式是社区卫生服务的结构基础。宏观上指社区卫生服务机构同其他医疗卫生机构（医院、专业公共卫生机构等）如何划分各种活动，如何同其他机构（政府、卫生管理部门等）建立联系；微观上着重分析影响组织内部系统的激励机制，如何绩效管理和人员激励机制、分配机制、成本管理机制和服务补偿机制等。

各地在建设社区卫生服务网络时，因地制宜形成乐不同的服务组织形式，如城市社区卫生服务网络主要有四级网络模式、三级网络模式、二级网络模式、资源互补模式和联合服务模式等。

（四）社区卫生服务的人才培养

二、社区卫生服务的方式

（一）以病人为中心的个体化服务

1.门诊服务

2.出诊或家庭病床服务

3.社区区域内的急救服务

4.转诊和会诊服务

5.电话咨询

6.长期看护

7.临终关怀和姑息医学照顾

8.医疗器具租赁服务和姑息医学照顾

（二）以社区为导向的群众性基层医疗服务

以社区为导向的群众性基层医疗服务是全科医学的基本原则和方法之一，它是一种将社区和个人保健结合在一起的系统性照顾策略，旨在基层医疗中，重视社区、环境、行为等因素与个人健康的关系，把服务的范围由狭小的临床医疗扩大到以流行病学和社区医学的观点来提供照顾，将社区中以“个人”为单位、治疗为目的的基层医疗与以社区为范围、重视预防保健的社区医疗两者有机地结合并融入基层医疗实践。

以社区为导向地基层医疗服务地实施包括5个基本步骤：

①确定社区和目标人群

②确定基层医疗服务机构和团队

③通过社区诊断，确定社区主要问题及其需要优先解决问题地顺序

④根据需要解决地优先问题，制订解决问题地干预方案

⑤监测并评价干预效果

实施以社区为导向地基层医疗服务的核心是社区参与。

（三）社区卫生服务的团队工作模式

根据团队存在的目的和拥有的自主权的大小，可将社区卫生服务团队分为3种类型。

1.解决病人健康问题为导向的基本医疗工作团队

2.促进人群健康和实施群体健康干预的公共卫生服务团队

3.社区卫生服务管理团队

社区卫生服务团队的建设包括6个方面：

①明确团队工作的目标和任务

②确定团队成员

③团队成员达成共识

④制订和完善团队工作规划和具体的工作计划

⑤团队成员的分工、协作与执行任务

⑥监督与评估

第四节 社区卫生服务绩效评价

一、社区卫生服务绩效评价程序

1.制订评估计划

2.确立评估标准（指标体系）

3.建立组织并培训人员

4.组织实施评估

5.对评估资料进行分析、评价

6.提出评估报告

二、社区卫生服务绩效评价对象

1.以社区卫生服务机构责任主体为对象

2.以社区卫生服务机构为评价对象

3.以社区卫生服务工作人员为评价对象

三、社区卫生服务绩效评价指标

建立评价指标体系要遵循科学性、客观性、独立性、实用性、公平性、可操作性、可测性、时效性及重要性原则。（可操作性是基础，重要性是关键）

评价体系的建立首先要筛选指标。常用的指标筛选方法有主观的专家咨询法，以及聚分析、假设检验、变异系数法等统计方法。

评价指标确定后，确定权重，指标权重的确定一般采用德尔菲法和层次分析法或两者结合使用。

本次笔记对照《社会医学》第五版第十七章第一、二、三、四节内容。