近期有多个自媒体报道部分社会办定点医疗机构与医保部门的诉讼问题，对社会办医机构自主定价权和其慈善补助免费就医等问题提出不同观点：有的认为社会办医机构应执行自主定价，医保支付标准在社会办医机构中违背国家发改委的“非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节，各地不得以任何方式对非公立医疗机构医疗服务价格进行不当干预”政策文件；有的认为慈善救助免费就医是医院把自己的利润拿出来补给病人，没有损害他人利益。

那么按照国家有关部门规定的“非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节”的自主定价权，与医保协议中的“参照医疗服务价格标准支付”有无冲突？“慈善救助”“免费体检、困难救助”等类“活动”，有没有存在欺诈骗保的可能？针对近期媒体的热点，本文提供一些思考。

自主定价和医保支付应用场景不同

曾有社会办医疗机构向国家发改委咨询并得到答复：非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节。对此，部分机构和媒体解读：对社会办医疗机构的医保支付按照政府指导价支付不符合政策，应该是医保付给机构自己定的价格。其实这种解读是片面的，自主定价和医保支付是两种不同场景下的付费机制。

应将医保支付与自主定价区分。发改部门的自主定价，其实是市场经济的表现。以价格信号为指导，产品和服务的生产和销售由自由市场的自由价格机制所决定。机构可以自由选择是以低价吸引客户，还是以高质量服务制定高价格。而医保支付本质却是购买服务，医保部门管理着海量资金，好比是大客户，必定会遭到资本的追逐，支付标准按照国家政策指导价格（医疗服务项目价格）政策执行是必然的，避免造成浪费基金、公私有别不公平待遇。医保部门作为医疗服务购买方、付款方，费用必定支出公开公正，医保基金通过政策标准来购买服务。而作为“大客户”，医保有底气通过战略性购买来选择买质优价宜的服务，接下来详细说明。

医保购买服务的支付标准，也是经过沟通与协商，是社会办医疗机构自愿接受的。医保部门是医保基金管理方，通过购买医疗服务形式为参保人员提供优质医疗资源，有自己的价格标准参考体系和付款方式标准。社会办医疗机构虽然国家有规定可以自主定价，但医院申请进入医保定点、签署医保协议时就已约定价格支付标准。社会办医疗机构申请医保定点获得医保支付，必定是自身深思熟虑后通过自愿的方式申请，经与医保经办机构谈判协商、签署协议等流程来加入医保定点，获得医保基金的购买服务资格，这其中就对医保支付价格已做好约定并应按约遵循。其实医保部门也是一个消费者，替参保人员出钱不也是消费？就好比医保部门是“大客户”，社会办医疗机构是“供货商”，为留住“大客户”的“采购订单”，供货商给与非常优惠的价格。社会办医疗机构在收治医保患者就医时，遵循医保协议约定的政府指导价格收费、申请医保支付。但在非医保或不符合医保报销政策的患者就医时是不受医保协议约束的，有使用自主定价的权利，也是市场经济中给予社会办医疗机构的政策扶持。这就是医保购买服务的特色，也体现了保基本、医保为民、减轻人民群众负担的本质。日常生活中来看，绝大部分社会办医疗机构的非医保诊疗收费也是和政府指导价持平甚至更低，口腔、美容、整形等高端定制类服务自主定价情景较多。

所以自主定价和医保支付标准并不冲突，只是付款方的不同而适用的政策不同而已。

“慈善”救助也应遵章守法

曾有媒体曝光过某医院的“慈善”做法：记者从某县慈善总会得到证实，“我们和A医院签订《某县慈善冠名基金捐助协议书》约定，A医院为补充我县社会救助体系和支持慈善公益事业，自愿认捐1800万元建立‘某县慈善总会某某医疗救助基金’，用于开展在A医院住院治疗的本县居民医疗救助活动。”举例说，一位患者在A医院住院费用总额9154.19元，医保支付金额4812.26元，两者之差的4341.93元，即为A医院为该患者减免的金额，患者住院治疗不需承担费用。另在2022年12月15日的中国医疗保险公众号“当骗保戴上慈善的光环”一文中也详细讲述了“慈善”救助的宣判案例。

综合相关报道，不难看出，所谓“慈善”活动是自己拿钱立项，规定在本院就医的才可以享受活动。但是这里面神奇的是，社会常识和群众认知对慈善理解是一分钱不花、所有的钱（包括医保报销部分和个人自付部分）都是慈善出的，而医院的做法却是医保报销后只把剩下的患者自付给免费了。可能站在普通百姓的眼里来看，没有区别，但是从道德和逻辑上来看，有识之士就会发现，这难说不是医院在“薅社会主义羊毛”，甚至有人直接指出这种行为是“偷换概念，用医保的钱来给医院自己打名声”；而站在规则的观点上来看，这无疑是“假慈善”，更可能产生诱导住院，提供给患者不必要的医疗服务，甚至有危害患者健康的风险。老百姓不会在意、研究这个钱是哪来的、什么地方出的，只要是免费、不花钱的就行，医院恰恰钻的就是这个空子。而从医保基金的来源来讲，看似群众免费的“慈善”，实际上用的是老百姓自己出的钱，最后还是人民群众自己买单，鼓了医院的口袋。

“慈善救助”“免费体检、困难救助”等类似能博得民众同情站在道德高地的医院“爱心”活动，透过现象看本质暴漏出的是医院“揽客行为”。看病就医是群众头等大事，大型三甲医院的虹吸等现象体现出百姓“一级更比一级强”的心里想法。现实中，社会办医，无论营利非营利，初衷是为赚钱而生，少数一些社会办医医院走专科走特色路线的茁壮成长，并在驻地周围形成一定口碑影响力；而还有一些社会办医，病房中空空荡荡，背着大量的投资，竞争不过当地公立医院、其他有口碑的社会办医院，必定需通过“手段”来维持生存。

截止到今天，有的医疗机构还在不约而同的做着“慈善救助”“免医保自付”的活动，只不过这几年手段更隐蔽。医院认为，大家都用医保基金，不造假不就行了，手段是什么不重要，重要的是有病号就能生存下去；但在法律法规上来看，这些行为却存在违法行为。比如《中华人民共和国慈善法》第四十条规定“捐赠人与慈善组织约定捐赠财产的用途和受益人时，不得指定捐赠人的利害关系人作为受益人。”从这条法规来看，所谓的“慈善”活动是违法的。通过慈善定向捐赠，利用慈善手段垫付病人全部自付费用等手段招揽具备医疗保险参保人员待遇的特定人群入院体检、就诊和诱导住院，将诱导住院行为披上了“慈善”的外衣。再如《中华人民共和国反不正当竞争法》规定：“本法所称的不正当竞争行为，是指经营者在生产经营活动中，违反本法规定，扰乱市场竞争秩序，损害其他经营者或者消费者的合法权益的行为。”这家机构免费体检，那家机构车接车送跨县区接病人，别家机构住院免费等等，都是越过公平这条线的不公平竞争。从各家机构的活动背后来看，医保的费用却没有享受到救助减免，并没有“一视同仁”。

对于医疗机构“免费就医”、“慈善救助”等“揽客”行为是否属于公平竞争中禁止条款、是否属于诱导就医行为，医保部门应及时与司法、市场监管部门沟通，建立概念解释机制，将模糊概念细化。

来源 | 中国医疗保险

作者 |李春青滨州市医疗保障局

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