1、健康社会决定因素第一节 健康社会决定因素概述内容提要123健康社会决定因素概念健康社会决定因素理论的发展历程健康社会决定因素理论对社会医学的意义传统健康观：生物或理化因素疾病医生和护士治疗 健康但是环境因素个体生活方式行为因素心理因素疾病解决健康问题也要从社会环境因素入手健康社会决定因素是决定人们健康和疾病的根本原因健康社会决定因素（ social determinants of health, SDH）：在那些直接导致疾病的因素之外，由人们的社会地位和所拥有资源所决定的生活和工作的环境及其他对健康产生影响的因素。SDH被认为是决定健康和疾病的根本原因被认为是决定健康和疾病的根本原因,包括了人

2、们从出生、成长、生活、工作到衰老的全部社会环境特征。如收入、教育、饮水和卫生设施、居住条件和社区环境等。健康社会决定因素概念健康社会决定因素概念案例案例健康公平健康公平健康不公平的主要原因？1948年：世界卫生组织章程提及社会因素年：世界卫生组织章程提及社会因素20世纪世纪50年代：强调技术和疾病的专业化年代：强调技术和疾病的专业化20世纪世纪60年代和年代和70年代早期：社区运动兴起年代早期：社区运动兴起20世纪世纪70年代和年代和80年代：阿拉木图宣言和初级卫生保健年代：阿拉木图宣言和初级卫生保健21世纪：世界卫生组织健康社会决定因素委员会成立世纪：世界卫生组织健康社会决定因素委员会成立健

3、康社会决定因素理论的发展历程1948年世界卫生组织成立之初制定的组织宪章中，健康被定义为：不仅仅是没有疾病或虚弱，而是一种身体、心理和社会的完好状态。从这个全面的健康的定义可以看出，世界卫生组织希望在促进有效的医疗保健技术发展的同时，致力于寻找健康问题的社会根源，这体现了健康社会决定因素的核心价值理念。* 1948年：世界卫生组织章程提及社会因素年：世界卫生组织章程提及社会因素第二次世界大战后，国际公共卫生的特点是针对专门疾病，采取以医疗技术为导向、以医院为中心的从上至下的垂直项目干预。这种方法被认为是非常有效的，但在本质上忽略了社会因素对疾病的作用，健康社会决定因素的观点在国际公共卫生领域被

4、边缘化。* 20世纪50年代强调技术和疾病的专业化许多国家的医疗工作者和社区组织者参加了倡导以社区为基础的健康计划（ community based health programme, CBHP），它强调平民参与和社区在决策中的作用，与经济、社会、政治环境紧密联系。这样就降低了高端治疗技术的重要性和对专业人员的依赖。这个政策的核心是健康教育和疾病预防。*20世纪60-70年代早期社区运动兴起*20世纪70年代末和80年代 阿拉木图宣言和初级卫生保健 1978年9月，世界卫生组织与联合国儿童基金会在阿拉木图共同召开了国际初级卫生保健会议，会议发表了阿拉木图宣言，宣布了2000年人人享有卫生保健的

5、目标。 20世纪70年代和80年代，阿拉木图宣言所确立的目标并没有在全 世界范围内得到有效执行。 20世纪80年代中期开始，健康社会决定因素思想在健康促进领域也开始展现。2000年9月，联合国大会提出“千年发展目标（MDGs）”被189个国家采纳，其目标都直接或间接与健康相关。2003年，李钟郁柳叶刀：促进医疗保障可及性是实现健康公平的极其重要的部分。2003年，世界卫生组织成立了宏观经济与卫生委员会，提出宏观经济发展和卫生的关系，其核心思想是社会总体发展以减少贫困。2005年，世界卫生组织成立了健康社会决定因素委员会（CSDH），在全球范围内搜集证据支持各个国家决策、建立全球知识网络、推动国

6、家行动和国际合作等。2008年，健康社会决定因素委员会最终报告：用一代人时间弥合差距。*21世纪的新进展 WHO健康社会决定因素委员会成立健康社会决定因素理论对社会医学的意义健康社会决定因素理论强化了从社会因素分析健康与疾病关系的社会医学学科视角健康社会决定因素的核心理念提示，健康差距是引起人群健康问题的重要原因社会医学吸收其他学科的新的方法，才能更好地测量社会因素对于健康的影响，评估社会干预的效果。第二节 健康社会决定因素的模型与内容主要内容主要内容一、健康社会决定因素的经典模型一、健康社会决定因素的经典模型二、健康社会决定因素模型的内容二、健康社会决定因素模型的内容一、健康社会决定因素的经

7、典模型一、健康社会决定因素的经典模型 不同的个体 个体行为和生活方式可能对健康带来不同影响 社会和社区影响 社会结构性因素 宏观社会经济、文化和环境 健康社会决定因素模型健康社会决定因素模型 塔洛夫塔洛夫影响健康的因素分为四类：基因和生物部分、医疗保健、个人健康行为和所处社会环境的特征 ，社会环境特征占据主导地位 布伦纳等布伦纳等 提出了生活周期多重影响理论 ，解释了在人的不同生命周期，社会结构、物质因素、社会心理、社会环境、工作等因素作用于人的健康的机制。健康社会决定因素模型的内容健康社会决定因素模型的内容年龄、性别年龄、性别和遗传因素和遗传因素 个体生活方式个体生活方式社会支持网络社会支持

8、网络 其他社会其他社会结构因素结构因素 宏观社会经宏观社会经济、文化和济、文化和环境环境 社会经济地位社会经济地位 一、年龄、性别和遗传因素一、年龄、性别和遗传因素 年龄年龄的重要性以及不同疾病对于不同年龄组人群的影响显而易见。 男性和女性由于体质的生物学差异生物学差异，在一些疾病上也呈现出不同的患病情况，如乳腺癌、前列腺癌、心血管疾病等。但值得重视的是，在许多国家，由于性别歧视而影响到了女性的健康状况。 基因遗传基因遗传在很大程度上决定了个体可能会患哪些疾病，以及人群的整体健康状况。随着人类基因组项目的进展，将会越来越深入地了解到基因是如何影响人类健康状况的。 二、个体生活方式二、个体生活方

9、式 吸烟、酗酒、不良饮食、缺乏锻炼、高危性行为等个人不良生活方式会增加患病的风险。 美国的肥胖人口约占30 % ，肥胖症消耗了大量的社会资源，在2000 年有超过100亿美元的卫生保健费用支出与肥胖症有关。在世界范围内的肥胖问题是一种社会现象，发达国家的超重现象更为普遍。 表表3 1 吸烟、缺乏运动、高危性行为、酗酒都是排名前10 位的健康危险因素，说明了生活方式对健康状况的重要性。 三、社会支持网络三、社会支持网络工具性支持，指提供可见的帮助和行动工具性支持，指提供可见的帮助和行动 评价性支持，指提供反馈和行动意见评价性支持，指提供反馈和行动意见 信息性支持，指单纯提供信息信息性支持，指单纯

10、提供信息个体从社会网络获得的物质和情感帮助称为个体从社会网络获得的物质和情感帮助称为社会支持社会支持。社会资本社会资本 社会资本影响个人获取健康信息和行为规范社会资本影响个人获取健康信息和行为规范 首先首先社会资本可以影响个人对卫生服务的利用社会资本可以影响个人对卫生服务的利用 其次其次通过情感支持，影响人的心理健康通过情感支持，影响人的心理健康 再者再者四、社会经济地位四、社会经济地位 收人直接影响到人们的社会生活境况收人直接影响到人们的社会生活境况 教育水平的提高有助于缩小健康水平的差异教育水平的提高有助于缩小健康水平的差异 职业地位对健康产生影响职业地位对健康产生影响 社会经济地位社会经

11、济地位是指个体或群体在社会中所处的位置，通常使用收人、教育和职业三个指标来测量通常使用收人、教育和职业三个指标来测量。五、其他社会结构因素五、其他社会结构因素 工作环境工作环境 包括物理的、化学的、环境的、生物的和社包括物理的、化学的、环境的、生物的和社会心理等方面的风险因素，都会对他们的健康产生影会心理等方面的风险因素，都会对他们的健康产生影响响城市化城市化 随着城市化和大量农村人口向城市迁移城市原随着城市化和大量农村人口向城市迁移城市原有的卫生系统和医疗保障系统尚无法覆盖到这部分人有的卫生系统和医疗保障系统尚无法覆盖到这部分人口，很多人无法享用清洁的水和基本的卫生设施，也口，很多人无法享用

12、清洁的水和基本的卫生设施，也没有办法公平地享有医疗保健服务。没有办法公平地享有医疗保健服务。卫生保健服务卫生保健服务 提高卫生保健服务质量和可及性，对提高卫生保健服务质量和可及性，对于提高人群健康水平具有直接影响于提高人群健康水平具有直接影响 。卫生保健应当是以普及性服务，享有基本卫生保健是每一个公民的权利。六、六、宏观社会经济、文化和环境宏观社会经济、文化和环境 政治因素能够影响一个国家或地区的社会资源的分配，决定政治因素能够影响一个国家或地区的社会资源的分配，决定不同群体的权利地位关系，对健康不平等状况产生重要影响不同群体的权利地位关系，对健康不平等状况产生重要影响 文化、价值观与社会规范

13、文化、价值观与社会规范 文化是指一个社会及其成员所特有文化是指一个社会及其成员所特有的物质文明和精神文明的总和的物质文明和精神文明的总和 全球气候变化对全球人口的健康带来了巨大挑战，这些健康全球气候变化对全球人口的健康带来了巨大挑战，这些健康风险包括温室效应、疾病传染模式的变化、食品和淡水供应的风险包括温室效应、疾病传染模式的变化、食品和淡水供应的影响、生态系统的衰竭和物质生活资料的匾乏影响、生态系统的衰竭和物质生活资料的匾乏 每个人都在特定的国家和民族的政治、经济和文化背景之下生活，个体每个人都在特定的国家和民族的政治、经济和文化背景之下生活，个体的健康必然受到宏观社会因素的影响。的健康必然

14、受到宏观社会因素的影响。政治政治文化文化环境环境第三节 健康社会决定因素的行动框架与国际经验一、健康社会决定因素的行动框架一、健康社会决定因素的行动框架1二、健康社会决定因素行动的国际经验二、健康社会决定因素行动的国际经验2一、健康社会决定因素的行动框架资料来源：世界卫生组织健康社会决定因素委员会 用一代人时间弥合差距 ，2008 日常生活环境因素社会结构性因素个体层面宏观层面一、健康社会决定因素的行动框架日常生活环境日常生活环境 物质环境、社会支持、社会心理、行为因素和生物学因素，卫生服务体系 影响健康的社会决定因素影响健康的社会决定因素社会结构性因素社会结构性因素指决定日常生活环境的社会结

15、构性因素，它体现了权力、财富和资源的不同分配方式。包括个体层面和宏观社会层面一、健康社会决定因素的行动框架社会结构性因素 国家和政府所采取的不同的社会资源分配制度（包括卫生体系和其他社会福利制度） 日常生活环境 社会决定因素影响健康和健康公平的路径：社会决定因素影响健康和健康公平的路径： 一、健康社会决定因素的行动框架世界卫生组织建议各个国家从以下三方面采取行动世界卫生组织建议各个国家从以下三方面采取行动：第一，改善人们的日常生活环境改善人们的日常生活环境。世界卫生组织特别提出需要改善女童和妇女的生活环境和儿童的出生环境，重视儿童幼儿期的成长和教育，改善生活和工作环境，关注老年人生活健康。第二

16、，在全球、国家和社区不同层面特别关注形成日常生活环境的社会关注形成日常生活环境的社会结构性因素结构性因素，解决权力、财富和社会资源分配不公平的问题。第三，注重测量和收集证据，评枯行动的效果，不断充实健康社会决定因素领域的知识基础，并通过宣传教育，提高公众对健康社会决定因素的认识。二、健康社会决定因素行动的国际经验一些具有代表性的国际经验：（二）关注社会结构性因素，改善权力、财富和（二）关注社会结构性因素，改善权力、财富和社会资源分配不公平社会资源分配不公平（一）改善人们的日常生活环境（一）改善人们的日常生活环境二、健康社会决定因素行动的国际经验关注儿童早期发展，实现起点公平关注儿童早期发展，实

17、现起点公平 推动宜居城乡建设，促进健康水平提高推动宜居城乡建设，促进健康水平提高 提供平等就业机会，改善工作环境提供平等就业机会，改善工作环境 建立全面社会保障制度，提高社会保障水平建立全面社会保障制度，提高社会保障水平 进行医疗卫生体制改革，实现人人享有初级卫生保健进行医疗卫生体制改革，实现人人享有初级卫生保健 二、健康社会决定因素行动的国际经验关注社会结构性因素，改善权力、财富和社会资源分配不平： 政府多部门协调配合，在全部社会政策贯彻健康公平政府多部门协调配合，在全部社会政策贯彻健康公平 1建立公平的卫生筹资制度，发挥政府的主导作用建立公平的卫生筹资制度，发挥政府的主导作用 2建立约束机

18、制，发挥市场的作用建立约束机制，发挥市场的作用 3消除性别歧视，实现性别平等消除性别歧视，实现性别平等 4发展良好的全球卫生治理机制，消除全球健康不平等发展良好的全球卫生治理机制，消除全球健康不平等 51 关注儿童早期发展，实现起点公平 儿童早期发展（early child development ）是指从胎儿到8 岁这段时期内儿童的发展，研究表明，这一时期的发展是儿童成长的关键时期，并会影响到一生的健康状况。 在印度正在开展的儿童综合发展服务（integrated child development services , ICDS ) 是全世界最大的儿童发展和营养项目之一，有3000 万儿童

19、参与其中。古巴、菲律宾、老挝等国也都有类似的健康项目，促进照顾一些偏远农村地区、弱势人群的儿童早期发展。世界卫生组织还将儿童早期发展的内容加人到儿童疾病综合管理项目（i ntegrated managernent of childhood illness , IMCI ）中，通过一个称为“发展照顾，, ( care for devel - 叩ment ）的项目倡导父母和儿童看护者重视与儿童的交流和玩耍。2 推动宜居城乡建设，促进健康水平提高 世界卫生组织提倡在城市管理和规划中将健康和卫生公平作为核心，合理规划城市发展，保护自然环境。同时，通过持续投资农村发展，促进城乡之间卫生公平，解决农村贫困

20、、农民失地和流离失所等问题。位于英格兰南部的托基市沃特康姆社区是一个贫民区，政府对这个地区实施了一项房屋改善项目，一年后的项目评估显示，居民认为他们的健康和福利得到改善，并且改善了家庭关系，自身责任感和自尊也得到提高。与对照组相比，非哮喘的肺部疾病和合并哮喘的症状评分都明显降低。印度的城市中有大量的贫民窟，政府针对这些地区开展贫民窟改造项目。在贫民窟的投资，使得水源性疾病发病率下降，贫民健康水平得到改善，儿童开始去上学，妇女能够通过工作获得报酬。泰国政府自1983 年以来，大力发展农村卫生服务，政府还实施了综合的公共保健方案。政府资助学生学习公共卫生专业，在毕业后被强制性要求到农村服务一段时间

21、。3 提供平等就业机会，改善工作环境 将提供公平就业机会和改善工作环境作为国家的核心发展政策，不仅有助于经济稳定发展，也有助于提高健康公平性。 加拿大魁北克省由工会作出“同工同酬”的承诺，并在工会推动下，政府通过了保证劳动薪酬公平性的法律。 英国的健康与安全委员会将工作压力作为其工作优先领域之一，2004 年该委员会引人了工作压力的管理标准。这个标准的核心是消除带来职业紧张的因素，如控制、人际关系、变革等。经过三年的努力，健康与安全委员会已经将这个标准推广到约1000 家工作场所。目前初步定性研究的结果显示，这一标准效果很好。4 建立全面社会保障制度，提高社会保障水平 为了保障居民生活水平，需

22、要建立和加强全面社会保障体系，特别是对于一些弱势人群，包括老年人、残疾人、妇女、儿童、失业人口、贫困人口等，需要有相应的社会保障制度支持他们度过人生可能的艰难阶段。 在玻利维亚，社会养老保险制度实施以后，所有超过65 岁的玻利维亚公民每年可以从银行领取约217 美元的养老金。 英国自1997 年开始实施全国性的消除儿童贫困的政策。5 进行医疗卫生体制改革，实现人人享有初级卫生保健 包括中国在内的很多国家都在进行医疗卫生体制改革，很多国家改革的目标是建立和完善全民覆盖的医疗保障制度，使人人可以享有基本的健康保健服务。 墨西哥政府通过立法进行医疗卫生体制改革，国会决定建立医疗保障制度，并于2004

23、 年1 月开始在全国范围内实行，并逐步实现全面普及。 近年来，一些非洲国家推行医疗保险制度成为解决健康不公平和提高国民健康水平的一种尝试。加纳开展医疗保险制度改革。二、健康社会决定因素行动的国际经验关注社会结构性因素，改善权力、财富和社会资源分配不平： 政府多部门协调配合，在全部社会政策贯彻健康公平政府多部门协调配合，在全部社会政策贯彻健康公平 1建立公平的卫生筹资制度，发挥政府的主导作用建立公平的卫生筹资制度，发挥政府的主导作用 2建立约束机制，发挥市场的作用建立约束机制，发挥市场的作用 3消除性别歧视，实现性别平等消除性别歧视，实现性别平等 4发展良好的全球卫生治理机制，消除全球健康不平等

24、发展良好的全球卫生治理机制，消除全球健康不平等 51 政府多部门协调配合，在全部社会政策中贯彻健康公平 消除健康不公平不是卫生部门一家的事情。政府需要将健康公平作为社会进步的标志，在各个部门颁布的政策中保持政策一致性。政府各部门要密切协作，而卫生部门在其中需要发挥催化剂作用。 新西兰政府卫生部门提供了如何降低健康不公平性的行动指南，建立了对健康不公平进行监测和报告的系统。2 建立公平的卫生筹资制度，发挥政府的主导作用 政府要在筹资方面向促进健康公平方面倾斜。 例如，公共卫生服务由政府承担，向居民免费提供，包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等。 我国医药卫生体制改革

25、实施的公共卫生服务均等化，无疑是对这一行动策略的响应。3 建立约束机制，发挥市场的作用 通过市场化可以促进医疗技术、卫生服务和生活水平的提高。但是过度商业化也会催生恶性市场竞争，诱导市场生产和销售有害于健康的商品和服务，尤其是在缺少道德规范和法律约束的情况下。因此，必须合理发挥市场的作用。在医疗保健服务、水资源、劳动力、食品、烟草和酒精等这些特殊商品的提供方面，既需要保证人们对一些日常生活和健康必需品的公平可及，又需要控制对健康有害的产品和服务的生产和供给。 控烟政策就是一个典型例子。4 消除性别歧视，实现性别平等 性别是一个非常重要的健康社会决定因素，特别是性别因素可能与职业、贫困、教育等因

26、素互相作用，加剧健康的不平等状况。因此，消除引起性别不平等的社会结构，在所有社会政策的制定和执行中注意到性别因素的影响，对改善妇女地位，实现全人群健康的提高具有重要意义。 瑞典政府将性别平等纳人主流思想，通过对性别因素的系统分析，规划和提供各项社会政策和服务。印度和肯尼亚等一些原来对妇女抱有偏见的国家，政府颁布了法律，消除对妇女的一切形式的歧视，保障妇女的合法权益。5 发展良好的全球卫生治理机制，消除全球健康不平等 健康不公平存在于不同国家和地区之间。非洲撒哈拉以南地区和许多亚洲国家在平均期望寿命、婴儿死亡率和孕产妇死亡率等健康指标上远远落后于北美和欧洲国家。在全球化的趋势下，国家之间的共同利益和依存关系日益增长。以世界卫生组织为首的一些国际组织为推动发展中国家的健康发展组织资源，采取了一系列的行动。 例如，在控制结核病方面的对抗结核合作伙伴关系（st 叩TB partnership ）和在控制疟疾方面的对抗疟疾（roll back malaria ）项目等，对帮助发展中国家控制疾病、提高健康水平起到了非常重要的作用。谢谢 ！