2022年初，河南省政府办公厅印发了《河南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（豫政办〔2022〕15号），市医保局结合国家、省相关政策和外市做法，综合考虑职工整体待遇水平和基金支出风险等因素，起草了《安阳市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》（以下简称《实施细则》），现将《实施细则》相关起草情况说明如下：

一、《实施细则》出台的背景

建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和我省深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署。职工医保制度1999年建立，实行统筹基金和个人账户相结合的模式，“统筹基金保障住院和门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病），个人账户保障门诊小病”。职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着经济社会的发展，群众医疗保障需求不断提高，个人账户个人积累式局限性逐步显现，如青壮年健康人群与老年人等体弱多病人群的个人账户积累差距较大，家庭成员之间个人账户不能共用，同一家庭中有病的不够用，没病的资金沉积。对此，近年来全国部分省份和地区开始探索建立普通门诊保障制度，通过统筹基金保障参保人员符合规定的普通门诊医疗费用。

2021年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），要求完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进、逐步转换，增强门诊共济保障功能。2022年2月15日，省政府办公厅印发了《河南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（豫政办〔2022〕15号），要求各统筹地区结合实际进一步明确和细化政策规定，确保2022年4月底前出台实施细则，2022年6月底前全面启动实施。

二、《实施细则》的主要内容

《实施细则》共有6章33条。第一条是总则，包括制定依据，基本原则、指导思想和实施单位等4条内容；第二章是保障范围，包括建立门诊统筹、门诊共济其他两项内容等2条内容；第三章保障对象和资金来源，包括保障对象、资金来源等2条内容；第四章门诊统筹保障水平，包括报销政策、报销范围等8条；第五章个人账户管理，包括个人账户计入办法、公务员补助保障个人规定、个人账户使用范围、个人账户不得使用范围、退休变更、调动变更等5条；第六章医药服务和监督管理，包括明确了医保、财政、卫生健康、人力资源和社会保障等部门职责，医疗机构服务规范和监管措施等8条内容；第七章附则，新的门诊统筹和个人账户政策自2022年7月1日起实施。

三、职工医保普通门诊统筹待遇情况

《实施细则》明确了门诊统筹的起付标准、支付比例和最高支付限额三方面的待遇政策：在基层医疗卫生机构报销不设起付线，在职人员支付比例为60%，退休人员支付比例为70%；一、二级医疗卫生机构报销起付线为30元/次，在职人员支付比例为55%，退休人员支付比例为65%；三级医疗卫生机构报销起付线为50元/次，在职人员支付比例为50%，退休人员支付比例为60%。一个医保年度内，基金支付限额分别为在职人员1500元/人，退休人员2000元/人。

四、保障职工医保门诊统筹的资金来源

本次门诊共济保障改革是通过调整统筹基金和个人账户结构开展的，是制度内的“腾笼换鸟”，《实施细则》明确“单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇”，在现有条件下盘活个人账户资金，提高参保人门诊统筹待遇，实施了制度转轨，提升了制度效能。

五、调整职工医保个人账户计入办法

主要对原有职工医保个人账户计入基数和比例进行了调整完善。

调整前：在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分由社会保险经办机构按照不同的年龄段分别划入个人账户。退休职工计入基数为所在参保单位平均退休费。

个人缴费

单位缴费划入个人账户

账户合计

45周岁以下

2%

1%

3%

45周岁以上

2%

1.5%

3.5%

退休人员

3.8%

3.8%

调整后：一是在职职工个人缴纳的参保费计入个人账户，单位缴纳的参保费全部计入统筹基金。二是退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，标准为2021年度我市基本养老金月平均水平的2%（估算2021年全市基本养老金月平均额度为3068元，个人账户返还额度预计为60元），调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

灵活就业人员调整前：分两个缴费比例3.2%、5%，按3.2%缴费不建个人账户，按5%缴费的，45周岁以下每月个人账户划入1%，45周岁以上每月个人账户划入1.5%。

灵活就业人员调整后：从建立门诊统筹起，取消3.2%缴费比例，保留5%缴费比例，灵活就业人员均可享受门诊统筹，个人账户每月按0.8%划入资金。

新旧保障政策测算门诊保障待遇水平：

（一）退休人员

1、退休人员。现行政策，退休人员每月人均个人账户划入金额为126元（年度1512元），政策调整后个人账户返还为每月60元（年度720元），新增门诊统筹保障额度2000元。

2、灵活就业人员。现行政策，退休人员每月个人账户划入金额为103元（年度1236元），政策调整后个人账户返还为每月60元（年度720元），新增门诊统筹保障额度2000元。

（二）在职人员

1、市直机关事业人员。现行政策，每月个人账户划入金额为180元（年度2160元），政策调整后个人账户返还为每月113元（年度1356元），新增门诊统筹保障额度1500元。

2、市直企业人员。现行政策，每月个人账户划入金额为144元（年度1728元），政策调整后个人账户返还为每月90元（年度1080元），新增门诊统筹保障额度1500元。

3、灵活就业5%缴费人员。现行政策，每月个人账户划入金额为69元（年度828元），政策调整后个人账户返还为每月43元（年度516元），新增门诊统筹保障额度1500元。

六、职工医保个人账户的使用范围

根据国家有关规定，《实施细则》提出的个人账户使用范围是主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，参加城乡居民基本医疗保险、全民健康补充医疗保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费，为本人缴纳参加城镇职工大病医疗保险。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

七、门诊共济后家人仍需参保

共济指：一是统筹基金大池子里的钱在参保职工间相互共济使用，普通门诊费纳入统筹基金报销，实现社会“大共济”，减轻参保职工普通门诊负担。二是个人账户的钱可以家庭共济使用，实现家庭“小共济”，对个人账户积累余额较多的，可以用于减轻家属就医经济负担，所以，家庭共济只限于个人账户。如果家庭中只有一个买医保，其他未买医保的成员生病住院后，不能报销医疗费用，虽可以使用直系亲属的个人账户支付，但个人账户里的钱较少，不足以支付住院医疗费用，所以，每个人都要参保，减轻就医经济负担。

八、出台意义

《实施细则》以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，落实省委、省政府和市委、市政府部署要求，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。