加利福尼亚，旧金山——阿司匹林有着悠久而传奇的历史，至少在过去的2000年里，阿司匹林一直作为柳树皮提取物的天然成分用于治疗发烧和疼痛。1860年首次人工合成后，随着1890年代末德国制药公司拜耳发现一种高效的制造方法，开始广泛使用，并作为消炎药迅速在北美和欧洲流行。虽然直到1971年才发现血小板聚集和活化抑制的确切机制，但它的心血管作用在20世纪50年代才被首次发现，并认识到它可以减少血栓形成和增加出血。20世纪70年代和80年代的几项心血管试验开始为其作为心血管事件一级和二级预防用药的疗效奠定基础，阿司匹林的使用稳步增加，最终将其确立为心血管事件预防药物治疗的基石。

正是在这样的背景下，带支架的经皮冠状动脉介入治疗应运而生。心脏病学家很快意识到，在支架植入后早期需要更强的抗血小板方案来预防支架血栓形成，P2Y12受体拮抗剂噻氯匹定和氯吡格雷很快被证明是有效的。重要的是要了解，已决定联合阿司匹林治疗，而这两种药物都没有经过测试，以取代阿司匹林。这一组合减少了心血管事件，为双联抗血小板策略铺平了道路，不过也有人观察到，出血量的增加抵消了这一点。由于基因或肝代谢以及药物相互作用的变化，氯吡格雷疗效的异质性存在不确定性，加上2006年“SCAAR恐慌”显示第一代DES导致支架血栓形成增加，导致倾向于预防血栓事件。因此，做出了一个合理的任意决定，要求进行为期一年的双重抗血小板治疗（DAPT）。

十多年来，随着普拉格雷和替格瑞洛两种更为一致和有效的ADP拮抗剂的研发，这些临床难题引发了研究热潮和反复进展。随着植入药物洗脱支架的数量在全球范围内的增长，以及强制使用DAPT 1年后的情况，许多同时服用华法林的患者发现自己也在使用DAPT，于是新的术语“三联疗法”应运而生。毫不奇怪，这些患者的严重出血发生率很高，导致净临床收益下降，因为较低事件率的增加被抵消。随后在WOEST试验的带领下，尝试了降低出血风险的策略，例如停用阿司匹林，以取得良好效果。相反，研究表明，在出血风险较低的患者中，根据DAPT评分分层，延长DAPT的使用，导致事件结果改善长达3年。

进展不仅限于药物治疗。同时，由于认识到第一代DES聚合物导致高的支架血栓形成率，支架设计得到了改善，随后聚合物和支架设计的改进也带来了可观的临床收益，最近似乎趋于平稳，使我们能够再次关注提前终止DAPT的可能性增加。这是在2013年接受OPTIMIZE和RESET的第二代DES植入的低风险患者中完成的。在抗凝方面，新的抗凝剂被引进并证明在减少出血方面优于华法林。

随着结果的改善和药理学选择的扩大，我们能够再次回到阿司匹林的问题上，让我们第一次考虑停止治疗，而不是添加一种新的药物，以增加效益。变化来得很快。去年有三个主要的临床试验对阿司匹林在一级预防中的作用产生了怀疑，分别是ARRIVE（检测基线中危患者）、ASCEND（糖尿病患者）和ASPREE（健康老年患者）。所有患者都显示了一些心血管事件的获益，但出血风险的增加抵消了这些获益，导致更新的ACC/AHA 2019年建议，在年龄大于70岁或出血风险增加的患者中，降低阿司匹林用于一级预防。紧接着是STOPDAPT-2和SMART-Choice，扩展了这一概念，表明对于PCI术后低风险患者，可以停用阿司匹林，仅氯吡格雷单药治疗。

TCT 2019对TWILIGHT试验结果的最新介绍，进一步质疑了阿司匹林在PCI术后的作用，并进一步扩大了阿司匹林的排除趋势。在这项研究中，对那些成功完成3个月DAPT且依从性良好、无事件发生的高血栓性临床和血管造影风险患者，以双盲的方式比较了替格瑞洛单药治疗与替格瑞洛联合阿司匹林治疗的疗效。共有7119名患者被随机分为两组，值得注意的是，STEMI患者和既往卒中患者被排除在外。停用阿司匹林可减少临床上显著的出血，不会增加心肌梗死、死亡或卒中的风险。支持临床结果的机制性血小板亚研究显示，阿司匹林停止后血小板抑制作用无变化。

这些结果与今年早些时候提出的GLOBAL LEADERS的总体调查结果形成对比。这项研究观察了所有接受biolimus DES PCI的低危或高危患者。将1个月替格瑞洛DAPT治疗后进行23个月替格瑞洛单药治疗策略与1年替格瑞洛DAPT治疗后1年阿司匹林单药治疗策略进行比较。在出血或血栓形成风险降低方面未见差异。尽管从“TWILIGHT”中看到的结果使总体发现令人惊讶，一个GLOBAL LEADERS的亚研究中一个类似于TWILIGHT的患者队列，证实出血量减少相似，但事件发生率没有变化。

我们该告别阿司匹林了吗？我认为这样的说法为时过早。阿司匹林仍然是二级预防的基石，建议在试验期后恢复使用阿司匹林。要考虑的变量数量不断增加的排列复杂性：可能的抗血小板和抗血栓形成药物组合及剂量，药物洗脱支架类型的变化，以及每个患者血栓形成和出血的潜在风险水平等，将使我们在未来数年保持警惕。

POCKET TCT2019

Immediately

由中国心血管健康联盟和心关注共同发起的POCKET TCT2019项目将依托医望医学提供的人工智能学术跟踪系统，为全国广大心血管医师带来及时全面的报道。

项目得到了医师报、365医学网、国际循环、MedFocus等媒体的大力支持。

POCKET TCT