足迹

笔者接受学校的资助，有幸赴加拿大多伦多大学的附属医院贝克列斯特（Baycrest）医学中心进行了为期一个月的见习。该医学中心专注于老年医学的临床实践和认知科学的研究，其老年精神科具有鲜明的特色，医学中心的 CEO 和分管教育的领导都是精神科医师出身，该学科在医学中心的地位可见一斑。

笔者在贝克列斯特的学习生活主要可以分为三部分：

第一部分是临床见习，看他们是如何为患者服务的；

第二部分是学习老年医学相关的知识，以课堂讲座的形式为主；

第三部分是了解该中心开展的研究项目，学习一些科研方法。其中有一堂课的主题是 “定性研究方法” ，令笔者耳目一新，在 “医统” 和 “流病” 两节课铺就的阳光大道之外，竟也可另辟蹊径，攀登科学的高山。

图1 贝克列斯特医学中心的创新艺术工作室（本图由作者提供）

这堂课由罗莎琳德·沙姆助理研究员为我们讲授。主要讲了两种研究方法以及提问的技巧等内容。

一、焦点团体和访谈

一种研究方法叫做 “focus group” ，中文译作 “焦点团体” ，乍一听上去摸不着头脑，其实就是小组成员以互动式讨论为形式，围绕问题展开访谈的一种方法，俗称 “座谈会” 。另一种方法叫做 “interview” ，与焦点团体相对照的话，就是指一对一的访谈了。全凭一颗大脑一张嘴！佩服佩服！

二、转录本

做完访谈之后，一个重要的步骤是制作 “transcripts” ——转录本，不过这与我们熟悉的 RNA 的转录不同。

首先需要把访谈的文字全部记录下来。但是访谈过程中，除了嘴巴说出的单词可以传递信息，其他像 “停顿” 、“打断” 等也有独特的意味，所以可以用符号来标注出这种文字外的信息。

此外，访谈双方的文字内容，也需要加 “标签” ，比如这里说的是 “事实” ，这里是 “采访者的观点” ，再比如这里谈到了 “躯体疾病” ，“标签” 一般由研究者自行设计，一般是逐行添加 “标签”，对应的英文是 “Code” ，似乎译成 “编码” 更加合适，但为了让大家马上反应过来这到底是什么意思，笔者姑且这样表述了。

这样一番折腾，搞出转录本的目的在于，研究者不用反复聆听录音，即可了解访谈的大致内容，提高了研究效率。当然，像转录这样枯燥的活儿，一般也不是由研究者本人完成。

除此之外，还有 “日志分析（diaries analysis）”、“人种学研究（ethnographic research）”和“深入访谈（in-depth interview）”等其他定性研究的方法。

图 2 贝克列斯特医学中心 Apotex 长期护理院中庭的电梯和树（本图由作者提供）

其实，定性研究方法发源于心理学、民俗学、社会学、人类学等社会科学学科[1]，在相关学科领域的使用也更为普遍。精神病学和心理学之间有千丝万缕的联系，把定性研究方法拿来使用是合理而经济的。研究者使用定性研究方法时，需要理解其优缺点：比如 “深入细致” 是一大优点，但是却 “费时费工” [2]；再比如 “强调自然情境” 从而更加 “真实可靠” ，却限制了其 “推广性” [2]；等等。

光说不练假把式，笔者给大家介绍一篇文献 [3]，看一看定性研究方法是怎么落实到文章发表的。这篇文献是笔者在贝克列斯特医院的一次临床见习中得到的，那次见习的内容是观摩老年精神科的远程会诊。

加拿大地广人稀，哪怕是在经济繁荣的安大略省，在西北部也有一些缺医少药的偏僻乡村。如何解决这个问题呢？加拿大精神卫生协会开展了一个项目—— “区域精神卫生服务老年人计划” ，贝克列斯特医院自 2002 年起便与该计划合作，为安大略省西北部的患者提供远程精神科会诊的服务，此外，还有为当地卫生工作者提供的远程教育的内容。远程会诊前，患者详细的病案信息将被提前送至会诊医生处，让医生在与患者远程交流之前有所准备。远程会诊采用的是视频会议的形式，不能到现场的家属，还可以通过电话与 2 个 “会场” 连线，图像和声音的传递都很通畅，没有卡顿。

当天，笔者和同学来到医院的远程会诊室门前，负责会诊的康恩医生带着一位住院医出现了，他给我们发了一篇打印好的文献，是他作为第一作者和通讯作者在《International Psychogeriatrics》上发表的关于远程会诊的文章。康恩医生希望我们在 1 个多小时的观摩后，通过阅读文献，了解更多相关的信息。

按照杂志官网给出的数据，《International Psychogeriatrics》在 2015 年的影响因子为 2.22，在临床心理学、老年医学、精神病学各领域的排名分别是38/121、27/49、71/140。

图 3 康恩医生为我们讲课（本图由作者提供）

现在就让我们向康恩医生学习一下，在给一个远程医疗服务计划做评估时，可以采用怎样的研究方法！

我们直接跳到文章的方法部分。

第一段首先总述采取了 “回顾性病案复习（retrospective chart review）”、“会期评估调查（sessional evaluation survey）”、“转诊医生调查（referring physician survey）”、“焦点团体（focus group）”等方法，并告知了每种方法收集的资料量。

接下来分述每种方法。

“回顾性病案复习” 这一部分其实用的是定量研究方法，主要结果包括了会诊患者的年龄、性别、居住地、病因、诊断、用药、治疗建议等描述性统计的内容。

“会期评估调查” 是让患者、家属和卫生工作者在远程会诊结束后，填写问卷和/或给出评论；问卷评估的是满意的程度，有 1-5 个等级，所以仍旧属于定量研究方法；给出评论的只占 3.23%，所以文中也只是简单提及。

“转诊医生调查依旧” 是定量研究方法，问卷的形式跟之前的也比较类似，最后的分数为 4.64~5.37/6，说明以正面评价为主。

终于到 “焦点团体” 了！定性研究的神秘面纱终于要揭开了！本研究一共有 3 个焦点团体，来自 6 个小镇的参加者分别在 3 个不同的地点集合。

参加者包括 10 名老年精神卫生工作者（geriatric mental health worker）、1 名注册操作护士（registered practical nurse）、1 名注册护士（registered nurse），1 名护士长（nurse manager），1 名顾问（counsellor），1 名患者代表（client representative），1 名养老院工作者（long-term care worker），1 名行政主管（executive director），1 名项目协调员（program coordinator），1 名社区联络工作者（community liaison worker）。还有一名独立的研究人员，也就是文章署名第 4 位的蒂姆·帕特森，他通过视频会议来主持访谈。

大概亲自到安大略省西北部主持访谈的成本太高了！这名研究人员会按照半结构化的方式提问，所以在问句限定的范围之外，参加者有机会拓展和延伸自己的答案。随后的工作是进行内容分析，整理出转录本。康恩医生的文章用一页的篇幅论述了焦点团体的结果，列出了 “对服务计划的看法”、“成功因素”、“阻碍因素”、“团体教育研讨会”这 4 个小标题。

“参加者对服务计划的看法” 包括：

——患者不用远距离奔波就可以看专家；

——家属不必长途跋涉就可以加入到会诊过程中来；

——因为可以有家庭成员或者专业翻译参与，一些原住民就可以克服语言障碍，远程接受精神状态的评估；

——这个计划提高了当地精神卫生服务团队的水平；

——有的患者虽然对远程会诊有焦虑和疑惑，但是会诊中感觉他们适应得还是很快的；

——一个病人的原话是 “精神科医生好像真的就在房间里和我聊天，他非常愿意帮助我” ；

——卫生工作者的态度最初是怀疑夹杂好奇吧，一开始觉得政府不愿意把专家派往偏远社区，这似乎是一种逃避责任的方式，随着相关工作的开展，这些想法和犹豫迅速消失。

从上可见，这些结论是以参加者的视角来表述的，既有积极的方面，也有消极的方面，而且会有更多的细节和主观性。比如在 “阻碍因素” 这一标题下面，就谈到仍然有一些医生对远程会诊持反对意见，认为其仅仅是为政府的失职增加了借口；此外，北方地区医生的高度流动性也对长期治疗方案的实施带来负面作用。在主要的研究问题外，也可以对一些次要的方面进行探讨，比如 “团体教育研讨会” 这一标题下面，有参加者就提到自己的技能得到提升，比如学会实施标准化的测验了。

这篇文章还给我们一个启示，可以联合运用定量研究和定性研究的方法，为读者提供更全面、完整的信息。值得注意的是，定量研究的内容仍然是优先论述的，而且文章的 “讨论” 部分也承认了仅使用描述性统计方法和缺乏对照都是该研究的弱项，另一个可能的弱项是焦点团体中没有 “非专业的社区成员（non-professional community member）” 参与。所以尽管笔者讲了这么多，各位读者在心里还是要掂量掂量定性研究的地位，合理发挥其作用。

康恩医生为人非常好，据说他可以叫出贝克列斯特医学中心所有人的名字。在见习开始之前，他也能叫出我们两个同学的名字。远程设备启动好之后，他把来自中国北京的我们介绍给电视屏幕另一头的患者和他的照料者们，患者抱怨看不见一个同学的脸，康恩医生就用遥控器把我们这边的画面缩小，让全部人都进入视野，然后所有人一起打招呼。

会诊快结束时，康恩医生还鼓励我们向患者提问，但我们都还不是医生，而且还有些羞涩，于是只是笑着摇摇头。两周之后，根据课程表，笔者再次参加远程会诊的见习，依然是康恩医生出诊，结果康恩医生又给了同样的一份纸质版的文献给我。看来他已经忘记，我在两周前来过了。

五年执医 三年模拟

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